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REGRESA A INICIO

AVANCES EN LA TERAPIA DE FLUIDOS DE PERROS Y GATOS

INTRODUCCION

            El Médico Veterinario dedicado a pequeñas especies en su práctica diaria se enfrenta a una serie de situaciones o enfermedades como: pacientes politraumatizados, torsión y dilatación gástrica, falla renal, falla hepática, falla cardiaca congestiva, gastroenteritis, pancreatitis, diabetes miellitus, piómetra, choque, anestesia, etc., donde habrá  como consecuencia alteraciones metabólicas que rompen con la homeostasis del paciente y que finalmente pueden ocasionar la muerte del animal, independientemente de la causa que las originó. Dentro de las primeras alteraciones que presentan estos pacientes están los desequilibrios de líquidos (deshidratación, hipovolemia y choque), electrolitos (hipokalemia, hiperkalemia, hipomagnesemia, hipocloremia, etc.), del estado ácido-base (acidosis y/o alcalosis metabólica), hipoproteinemia e hiperglicemia o hipoglucemia.

            Es de suma importancia que el clínico conozca como se mueven los líquidos en el organismo y que alteraciones electrolíticas y del estado ácido-base se presentan en las diferentes enfermedades, para que así pueda realizar un adecuado manejo de la terapia de fluidos con las diferentes alternativas disponibles hoy en día, para estabilizar al paciente en lo que se establece un plan diagnóstico y terapéutico especifico.

DISTRIBUCION DE LIQUIDOS EN EL ORGANISMO

 

            El agua constituye del 55 al 80% del peso corporal de perros y gatos, con valores más altos en neonatos y valores más bajos en adultos obesos, lo que los hace más susceptibles a los desequilibrios de líquidos. Los líquidos en el cuerpo se distribuyen en 3 compartimentos (intracelular, intersticial e intravascular).

 

 

MOVIMIENTO DEL AGUA CORPORAL

            El agua difunde libremente en el cuerpo y puede moverse del espacio vascular al espacio intersticial y de éste al espacio intracelular y viceversa. Este movimiento de agua esta determinado por las Fuerzas de Starling:
*Presión osmótica coloidal del plasma
*Presión hidrostática del fluido plasmático
*Presión del fluido intersticial
*Presión osmótica intersticial

            La presión oncótica coloidal en el espacio vascular está dada por las proteínas (principalmente albúmina) que no pueden salir por los poros endoteliales. Otro factor determinante del movimiento del agua es la fuerza osmótica ejercida por los solutos disueltos en los fluidos corporales. La fuerza osmótica está determinada por el número de partículas disueltas independientemente de su tamaño.

            El sodio es el principal catión extracelular y una regulación estricta de su concentración plasmática es esencial para mantener al balance de agua en el cuerpo. Los aniones más abundantes en el fluido extracelular son el bicarbonato y cloro. El principal catión a nivel intracelular es el potasio y después el magnesio. La concentración intracelular de potasio y la concentración extracelular del sodio es mantenida a través de la bomba Na+/K+ ATPasa, la cual desvía el sodio hacia fuera de la célula y el potasio hacia dentro de la célula.

            Cuando un paciente requiere la administración de terapia de fluidos, el clínico debe de contestarse 4 preguntas básicas:

VIAS DE ADMINISTRACION

*ORAL: Es muy práctica, económica y segura en deshidratación ligera, pero muchos de nuestros paciente cursan con vómito y no son capaces de retener suero oral.
*SUBCUTANEA: Es útil en deshidrataciones ligeras, se recomienda sólo utilizar soluciones isotónicas y no depositar más de 10-12 ml/kg por sitio de inyección, no se puede dar una terapia de fluidos continua. En pacientes severamente deshidratados hay vasoconstricción periférica lo que retrasa la absorción del fluido.
*INTRAPERITONEAL: No es muy usada ya que no se puede dar una terapia de fluidos continua, no se pueden dar soluciones hipertónicas. además existe riesgo de perforación visceral y peritonitis.
*INTRAVENOSA: Es la ruta preferida en pequeñas especies, ya que se pueden manejar diferentes soluciones y a diferentes volúmenes dependiendo de la condición del paciente. Se requiere de técnica aséptica para colocar los catéteres.
*INTRAOSEA: Es una vía de mucha utilidad sobre todo en pacientes de tamaño pequeño donde es difícil acceder a las venas o bien en pacientes en estado critico con vasoconstricción periférica que requieren un acceso rápido al sistema circulatorio, ya que el lecho vascular del hueso no se colapsa. Se pueden manejar volúmenes de fluidos para choque, además de diversas drogas que normalmente se utilizan por vía endovenosa o incluso transfusiones sanguínea. Es fácil de realizar la canalización con agujas espinales e incluso con agujas hipodérmicas en fosa trocantérica de fémur, tuberosidad tibial, tubérculo mayor de húmero, est.

 

Para determinar la cantidad de fluidos requeridos es necesario primero calcular clínicamente el grado de deshidratación que presenta el paciente.

 

I)TERAPIA DE REHIDRATACIÓN. Aquí vamos a reponer lo que el paciente ya perdió.
Peso vivo kg x %Deshidratación x 10

II)TERAPIA DE MANTENIMIENTO. Aquí damos lo que normalmente debería de consumir el paciente para reponer las pérdidas normales de agua (heces, orina,etc). 40-60 ml/kg/día

III)TERAPIA DE PERDIDAS PATOLOGICAS. Aquí administramos lo que se pierde en cada vómito, diarrea, poliuria, etc.(aquí el cálculo es subjetivo y a criterio del clínico). = Total

C)TASA DE ADMINISTRACION

Va a depender de la condición del animal y en que compartimiento corporal este el déficit de fluido y del tipo de fluido a administrar.

D)TIPO DE FLUIDOS A ADMINISTRAR

I)CRISTALOIDES: Son soluciones electrolíticas (moléculas pequeñas) basadas en el sodio o soluciones de glucosa en agua y se clasifican como soluciones de reemplazo, mantenimiento o soluciones hipertónicas.

1)SOLUCIONES DE REEMPLAZO: Son soluciones basadas en el sodio, debido a su composición similar al agua plasmática, pueden administrarse en grandes volúmenes sin cambiar drásticamente los constituyentes del fluido intravascular. Ej.: Solución Ringer con lactato, Solución de Cloruro de Sodio al 0.9%.

2)SOLUCIONES DE MANTENIMIENTO: Son soluciones con menos sodio y más potasio que el fluido extracelular. La pérdida diaria normal de sodio es de 40-60mEq/l. y la de potasio de 15-20mEq/l. Son administradas a pacientes que no pueden consumir sus necesidades diarias de agua y electrolitos. No se pueden utilizar como soluciones de reemplazo ya que su composición y osmolaridad son diferentes a la del agua plasmática. Ej.: Solución Mixta de Cloruro de Sodio al 0.45% con dextrosa al 2.5% adicionando 15-20mEq/l de potasio. La dextrosa es importante en pacientes hipoglucèmicos pero no cubre las necesidades energéticas del paciente, ya  que una solución de dextrosa al 5% sólo aporta 170Kcal/l y si se incrementa la concentración se producirá glucosuria.


3.-SOLUCION SALINA HIPERTONICA AL 7.5%:
Este tipo de soluciones con alta osmolaridad (2500mOsm) se pueden utilizar en pacientes en estado de choque, ya que se ha demostrado que incrementan el volumen vascular al desviar líquidos de espacio intersticial en intracelular al espacio vascular (por su fuerza osmótica) mejorando el gasto cardiaco, presión sanguínea, flujo sanguíneo esplàcnico, previniendo además la elevación de la presión intracraneal en pacientes con trauma craneoencefálico. La dosis recomendada es de 4ml/kg lento en 3 a 5 minutos, mejorando su efecto si es combinado con coloides (Dextràn 70 o Hetastarch). También puede disminuir el daño por reperfusiòn (oxiradicales) al reducir la entrada de calcio a las células. Actualmente se recomienda para estados de choque asociados a sepsis, dilatación y vólvulo gástrico, quemaduras, pancreatitis aguda, hemorragia y trauma. Su contraindicación es en estados caracterizados por hipernatremia e hiperosmolaridad.


NOTA. Las  soluciones cristaloides tienen la desventaja que tienden a desviarse rápidamente del espacio vascular al espacio intersticial y luego al espacio intracelular. Ej.: La Solución Ringer a los 30 minutos de infundida sólo permanece en el espacio vascular el 25% del volumen. Por lo que en pacientes con severa contracción del volumen vascular, se requieren grandes cantidades para mantener la perfusiòn sanguínea a los tejidos con el efecto secundario de edena intersticial.

II)COLOIDES: Son soluciones con moléculas grandes que no escapan fácilmente del  espacio vascular, provocando una expansión del volumen vascular al jalar líquidos del espacio intersticial (no del espacio intracelular por el efecto de Gibbs-Donnan). Son de mucha utilidad en pacientes críticos, con severa contracción del volumen vascular, alteraciones en la permeabilidad vascular (aumento del tamaño de los poros) e hipoproteinemia, ya que disminuyen el riesgo de edema intersticial y puede ser de mucha ayuda en pacientes con el Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (peritonitis, parvovirus, pancreatitis, neoplasias, etc.). Los coloides no son sustitutos de los cristaloides, pero reducen hasta en un 40-60% la cantidad requerida de éstos..

      Los coloides se pueden clasificar como naturales(plasma) y sintéticos (gelatinas y almidones).

PLASMA: La albúmina es sintetizada en hígado y tiene un peso molecular de 66000 a 69000 daltons. La albúmina provee el 75% de la presión oncòtica, ya que cada gramo de albúmina puede retener 18ml de fluido dentro del espacio vascular. La albúmina tiene una vida  promedio de 16 días, actúa además como proteína transportadora(fármacos, hormonas, enzimas, etc.), se une reversiblemente a cationes y aniones (buffer), sirve como aceptador de oxiradicales. El plasma contiene proteínas (fibronectina, alfa-macroglobulinas, antitrombina III, antitripsina y factores de coagulación) que pueden ser  importantes en el Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica, en coagulopatìas y pancreatitis aguda. La dosis recomendada del plasma es de 20-30ml/Kg./día dada en 24 horas o en 2-4horas o bien 6-10ml/kg/1hora cada 8 horas. La desventaja es su costo y la poca disponibilidad, así como las reacciones anafilácticas con la administración repetida.

COLOIDES SINTETICOS: Son mezclas de polímeros de glucosa de varios pesos moleculares. Por su peso molecular se clasifican en coloides de alto peso molecular y coloide de bajo peso molecular. Este punto es muy importante debido a que los coloides de alto peso molecular (más de 69000 daltons) se retienen durante mayor tiempo en el espacio vascular, ejerciendo por lo tanto mayor tiempo su efecto de expansión del plasma. Los coloides de bajo peso molecular tienen moléculas de menor tamaño (no ejercen mucho tiempo su efecto de expansión del plasma) pero al tener mayor número de partículas su efecto osmòtico (capacidad de jalar líquidos al espacio vascular) es mucho mayor que los de alto peso molecular. Los coloides de alto peso molecular son importantes en el Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica, ya que en este síndrome se inv¡crementa el tamaño de los poros endoteliales, escapando tanto la albúmina como los coloides de bajo peso molecular al espacio intersticial, desviando líquidos a este espacio provocando edema intersticial, no sucediendo esto con los coloides de alto peso molecular.

Los coloides deben utilizarse con precaución cuando hay falla renal anùrica u oligùrica o falla cardiaca congestiva, ya que una expansión del volumen vascular puede ser detrimental en estos pacientes. Los coloides están  contraindicados en coagulopatìas severas, ya que reducen la actividad del factor Von Willebrans y del factor VIII.

TASA DE ADMINISTRACION DE COLOIDES SINTETICOS

 

a)Resucitación  rápida del volumen intravascular (perros)
*No en hemorragias en cavidad cerrada, contusión pulmonar, disfunción cardiaca o trauma craneal.
*Si están en choque hipovolèmico o por mala distribución
*Dosis: 10-20 ml/kg de Dextràn o Hetastarch tan rápido como sea posible.
*Oxipoligelatina 5ml/kg sobre 15 minutos hasta llegar a 15ml/kg.

b)Resucitación del volumen intravascular con volúmenes pequeños.
*En perros hipovolèmicos con hemorragias en cavidad cerrada, trauma craneal, contusión pulmonar, así como en todos los gatos hipovolèmicos.
*Se utilizan pequeños volúmenes de 5ml/kg cada 5 a 10 minutos hasta alcanzar la expansión del volumen vascular y mejore la perfusiòn a tejidos.

c)Tasa de infusión constante.
*Se utiliza el Hetastarch a dosis de 0.8 a 1ml/kg/hora, ajustando hasta obtener una presión oncòtica coloidal arriba de 14mmHg y una presión arterial media de 80mmHg.

OXIPOLIGELATINA (HAEMACEL) (Bajo peso molecular)

DEXTRAN 40 (REOMACRODEX) (Bajo peso molecular)

DEXTRAN 70 (MACRODEX) ( Peso molecular medio)

HETASTARCH (HAESTERIL) (Alto peso molecular)

PENTASTARCH (PENTASPAN) (Alto peso molecular)

 

III) SOLUCIONES TRANSPORTADORAS DE OXIGENO

            Son preparados por la polimerización de la hemoglobina recombinada humana o bovina, tienen un peso molecular que va desde los 64000 daltons hasta 5000000 daltons. La concentración de hemoglobina es de 13g/dl, es isosmòtica y estable a temperatura ambiente por más de un año. Estos productos toman y liberan oxígeno de manera similar a los eritrocitos y pueden ser útiles en hemorragias severas y anemias. Su inconveniente es de disponibilidad y su consto elevado.

IV) SOLUCIONES DE AMINOACIDOS

            Contienen aminoácidos esenciales y no esenciales (excepto taurina). Son soluciones hipertónicas y están disponibles de 15%, 10%, 8.5%, 4.5% y 3.5% con osmolaridades que van desde 405 a 1388 mOsm/l. Se puede utilizar el Travasol(Baxter) o el Clintec Nutrition. Se les puede adicionar glucosa como fuente de energía. No se recomienda administrarlos en venas periféricas, las soluciones de mayor concentración de 3.5%, ya que pueden provocar flebitis y lisis de eritrocitos. Para preparar una  solución parenteral periférica se puede utilizar 330ml de solución de aminoácidos (Travasol), agregándole 660ml de Plasma-lyte 56 con dextrosa al 55 o Normosol M, cada 3.3% de aminoácidos con glucosa y electrolitos. Se le puede adicionar además vitaminas del complejo B diariamente. El costo aproximado es de 42 dólares el litro y se puede utilizar en perros de talla media a grande. Para perros pequeños y gatos se puede preparar la solución al 1.8%. Agregando 18ml de la solución de aminoácidos a 82ml de Plasma-lyte 56 con dextrosa al 5%.

 

TERAPIA DE FLUIDOS EN EL PACIENTE ANESTESIADO

      Todo paciente que entre a un proceso anestésico debe canalizarse y mantenerse con terapia de fluidos hasta  que se recupere totalmente de la anestesia o de acuerdo a la patología que presente. La terapia de fluidos es importante para contrarrestar la hipotensión producida por la mayoría de los agentes  preanestésicos y anestésicos, además para proteger la pérdida de agua por evaporación en la anestesia inhalada y tener un acceso vascular en caso de alguna emergencia. La tasa de administración de fluidos en anestesia en pacientes normales va de 5-10ml/kg/hora y en pacientes con falla cardiaca congestiva va de 3-6ml/kg/hora.  El tipo de fluido a administrar depende de las patologías  que presente el paciente, pero generalmente se recomienda la solución electrolítica balanceada de Ringer  o la solución de Cloruro de Sodio al 0.9% y en el caso de cardiópatas la solución de Dextrosa al 2.5% en solución de Cloruro de sodio al 0.45%.  Una de las complicaciones frecuentes de la anestesia es la falla renal aguda  por isquemia renal con la terapia de fluidos se reduce en forma importante este riesgo, además que nos permite una recuperación de la anestesia fija más rápida por la diuresis provocada por los fluidos.

TERAPIA DE FLUIDOS EN EL PACIENTE CON TRAUMA TORÁCICO

      El trauma torácico puede tener uno o varios componentes. Neumotórax(simple, abierto o a tensión, hemotórax, contusión         pulmonar, hernias diafragmáticas y fracturas de costillas. La terapia de fluidos en éstos pacientes puede servirnos para tener un acceso al sistema vascular  en caso de una descompensación del paciente, además nos sirve para  restituir el volumen circulatorio                                                      y mantener un adecuado gasto cardiaco para tener una adecuada perfusión y oxigenación tisular.  Estos pacientes al tener compromiso respiratorio pueden ser más propensos a  los efectos dañinos de una sobrecarga de fluidos  (edema pulmonar. La consideración más importante en   la resucitación con fluidos  para un paciente con contusión pulmonar  es el potencial para incrementar  la hemorragia empeorando  más  el compromiso respiratorio, debido a que las soluciones cristaloides             incrementen la presión hidrostática  capilar aumentando               potencialmente el movimiento de agua hacia el intersticio   pulmonar. En contusión pulmonar se prefieren las soluciones coloidales  debido a su menor volumen requerido para la resucitación en el caso de choque. Los coloides de alto peso molecular  tiene menor posibilidad de escapar al intersticio pulmonar y jalar agua, incrementando el edema.  Cuando manejamos choque en un paciente que además tiene contusión pulmonar, se debe administrar de un cuarto a un tercio del bolo de dosis de choque de cristaloides y/o   coloides mientras evaluamos continuamente   la función pulmonar.

TERAPIA DE FLUIDOS EN EL PACIENTE CARDIOPATA

 

      La falla cardiaca se puede definir como un estado fisiopatológico en el cuál el corazón falla en trabajar como bomba sanguínea a tasas suficientes para cubrir las demandas de los tejidos. La falla se puede presentar por:  falla sistólica, falla diastólica, enfermedad valvular, arritmias o defectos del puente.

      La guía de la terapia de fluidos  en el paciente cardiópata es el balance entre el riesgo potencial de sobrecarga de fluidos debido a la enfermedad cardiaca y el cubrir las necesidades de fluidos en los tejidos, lo cuál se convierte en un reto, ya que puede existir sobrecarga de fluidos en tejidos  en el sistema capilar  y venoso y además haber déficit de fluidos en tejidos(baja perfusión tisular) por la misma enfermedad cardiaca, administración de diuréticos y concomitante deshidratación.

      Cuando el gasto cardiaco cae  se echan   a andar una serie de mecanismos  neurohumorales compensatorios   para mantener la perfusión a órganos vitales(cerebro, corazón) y filtración glomerular a expensas de incrementar el agua corporal total y elevar la presión capilar y venosa. Al disminuir el gasto cardiaco también cae la presión arterial media, esto es detectado por baroreceptores en seno aórtico y carotídeo, lo cuál  incrementa el nivel de catecolaminas que incrementan  la frecuencia cardiaca y causan vasoconstricción periférica para mantener la presión arterial; la caida en la presión sanguínea también es detectada por el aparato yuxtaglomerular del riñón echando a andar el sistema renina-angiotensina-aldosterona provocando vasoconstricción y retención de sodio y agua, incrementando así el volúmen vascular y la presión arterial media, restaurando de ésta forma el gasto cardiaco.  Conforme la disfunción cardiaca progresa los mecanismos compensatorios continúan activándose  y se incrementa el volumen vascular con mayor retención de fluidos, además la elevación de la presión venosa causa congestión capilar y trasudación de fluidos dentro del intersticio           pulmonar(edema pulmonar) o cavidades serosas corporales(efusiones.

TERAPIA DE FLUIDOS EN EL PACIENTE CON FALLA CARDIACA CONGESTIVA

      Lo primero es determinar la causa y severidad de la falla cardiaca, además con el exámen físico determinar si hay necesidad de reducir  o remover fluidos acumulados.

      Los pacientes que son presentados con falla cardiaca  y que son capaces de comer y de beber pueden no requerir terapia de fluidos o sólo mantenerlos canalizados durante la etapa primaria de su tratamiento con diuréticos, oxígeno, vasodilatadores, etc.

      Los pacientes que son presentados con falla cardiaca y están hipoproteinémicos, es un reto, debido a que tenemos que reemplazar los fluidos perdidos sin aumentar la falla cardiaca congestiva.

Indicaciones de tratamiento de fluidos:  Anorexia, deshidratación, falla renal, moderada a severa hipocalemia, hipotensión inducida por drogas, choque cardiogénico, vómito, diarrea, enfermedades metabólicas o como vehículo para la administración de drogas intravenosas.

      Tradicionalmente, se ha recomendado manejar  fluidos bajos en sodio como la solución de Dextrosa al 2.5% en 0.45% de solución de cloruro de sodio. Aunque actualmente esto se ha puesto en duda ya que las soluciones dextrosadas son el equivalente a dar agua libre debido a que la dextrosa se oxida a agua y CO2, difundiendo el agua al espacio intracelular e intersticial fomentando el edema. Por esto se ha postulado administrar pequeños volúmenes de solución salina isotónica para los pacientes hipovolémicos con falla cardiaca congestiva. Ya una vez que el volumen circulatorio se ha restaurado  y si el paciente aún requiere fluidos endovenosos se puede administrar dextrosa  al 5% o dextrosa al 2.5% en solución de cloruro de sodio al 0.455 a dosis de 20-40ml/kg/día.

      TERAPIA DE FLUIDOS EN EL PACIENTE DIABÉTICO CETOACIDÓTICO
La diabetes mellitus  es un estado de hiperglucemia  crónica, el cuál puede ser debido a una deficiencia de insulina o a una resistencia a su efecto, por un exceso de factores que se oponen a su acción.

      Cuando los perros y los gatos no son identificados por sus dueños y su diabetes mellitus no es controlada puede progresar a diabetes mellitus cetoacidótica cuando se interrelaciona la deficiencia de insulina(absoluta o relativa), el exceso de hormonas diabetogénicas(cortisol, glucagón,catecolaminas,etc.), el ayuno y la deshidratación.

      El paciente cetoacidótico puede presentarse con deshidratación, depresión severa, debilidad, vómito, taquipnea, acidosis severa, respiración poco profunda y dolor abdominal.

      El plan terapéutico para la diabetes mellitus cetoacidótica grave consiste en:

        La terapia de fluidos es importante para mantener el gasto cardiaco, presión sanguínea y flujo sanguíneo a todos los tejidos, pero principalmente al riñón para fomentar la excreción de glucosa y disminuir la concentración de hormonas diabetogénicas y diluir la glucosa sanguínea. El tipo de fluidos va a depender del estado electrolítico del paciente, de la concentración de glucosa sanguínea y la osmolaridad sérica. En el paciente cetoacidótico generalmente hay déficit de sodio total por la diuresis y por la falta de insulina (la insulina aumenta la reabsorción de sodio), también hay hiperglucemia y pérdida de electrolitos por el vómito y diarrea. La solución de elección es el cloruro de sodio al 0.9% con suplementación de potasio, de acuerdo al déficit sérico. Si la osmolaridad sérica es mayor de 350mOsm, se recomienda administrar solución de cloruro de sodio al 0.45%.. La tasa de administración de fluidos debe realizarse en 24-48 horas, sólo  en caso de choque se recomienda un reemplazamiento rápido. Es conveniente monitorear la producción de orina, la cual debe mantenerse mínimo en 1-2ml/kg/hora.

Suplementación de Potasio: El potasio puede estar bajo por la pérdida renal, por la acidosis metabólica, por la falta de insulina e hipertonicidad, las cuales se combinan para desviar el potasio celular al suero, la mayoria de los pacientes cetoacidoticos tienen concentraciones séricas de potasio normales o disminuidas, además dura te la terapia con fluidos hay dilución del potasio sérico y correción de la acidemia, desviándose los iones hidrógeno fuera de la célula intercambiándose por iones potasio, por otra parte el tratamiento con insulina promueve la toma del potasio sérico a la célula y continuan las pérdidas de potasio por la orina. La cantidad a suplementar va a variar de acuerdo a las determinaciones séricas de potasio, si la medición no es disponible se recomienda administrar 40mEq/litro de solución (50% de cloruro de potasio y 50% de fosfato de potasio.

      Suplementación de fosfato: En cetoacidosis se desvía                      del espacio intracelular al espacio extracelular, además hay pérdida renal. Al iniciar el tratamiento con insulina  y corregir la acidosis  hay desviación  de fósforo del espacio extracelular   a intracelular provocándose severa hipofosfatemia, mayor de 1.5mg/dl dentro de las siguientes  12-24horas, afectando al sistema muscular y hematológico(hemólisis), el tratamiento  si hay signos de hemólisis o si la concentración de fósforo  es menor de 1.5mg/dl   es adicionar fósforo a dosis de 0.01-0.03 mEq/l/hora de preferencia en fluidos libres de calcio.

      Terapia con bicarbonato:   Esta se debe basar en el estado clínico y la determinación de bicarbonato o CO2 sérico. No se recomienda administrar bicarbonato si el paciente está alerta o si el bicarbonato es de 12mEq/l o mayor. Ya que generalmente una acidosis ligera-moderada se corrige con la terapia de fluidos y el tratamiento con insulina.

TERAPIA DE FLUIDOS EN GASTROENTEROLOGÌA

Vómito:

Obstrucción gástrica o duodenal proximal.

Soluciones en vómito:

Diarrea aguda.

Pancreatitis aguda.

Falla hepática aguda.

Falla hepática crónica.

TERAPIA DE FLUIDOS EN EL PACIENTE CON INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

      La insuficiencia renal aguda es una caída abrupta y sostenida de la función renal, lo cual es generalmente provocado por un daño tóxico o isquemico, causando daño en tùbulos proximales y asa de Henle impidiendo la regulación y balance de agua y electrolitos.

      La falla renal agua tiene 3 fases:

  1. Fase de iniciación: En ésta fase las medidas de tratamiento que reducen al insulto pueden prevenir el desarrollo de insuficiencia renal aguda establecida.
  2. Fase de mantenimiento. Se caracteriza por lesiones epiteliales renales y se establece la disfunción del nefròn. Aquí  la terapia de fluidos puede salvar la vida del paciente.
  3. Fase de recuperación: Se caracteriza por reparación de las lesiones renales y mejoramiento de la función. Aquí el daño celular tubular puede ser reversible si la membrana basal está intacta y hay células epiteliales viables.

Los pacientes con insuficiencia renal aguda generalmente tienen un episodio isquèmico o exposición a tóxicos. Al examen físico hay buena condición corporal, riñones agrandados, dolorosos, con signos clínicos severos, con disminución del número, hematocrito normal o aumentado, sedimento urinario con potasio sèrico normal o aumentado, con acidosis metabólica severa.

Terapia de fluidos.

La guía del tratamiento de insuficiencia renal aguda establecida es la corrección de los desordenes hemodinàmicos y corregir los desbalances de solutos y agua para ganar tiempo para la reparación de los nefrones. Una respuesta positiva al tratamiento es el aumento de la filtración glomerular, por lo tanto, disminución en la concentración sèrica de creatinina y con aumento en la producción urinaria.

La terapia de fluidos es el punto clave del tratamiento ya que corrige desbalances de fluidos y electrolitos, mejora la hemodinámica renal e induce la diuresis.

 

INSUFICIENCIA RENAL CRÒNICA

      Es la forma más común de enfermedad renal y se define como una falla renal primaria que ha persistido por un extenso periodo  de tiempo, independientemente de la causa de pérdida de nefrones; la insuficiencia renal crónica se caracteriza por lesiones irreversibles y progresivas con un manejo adecuado estos pacientes pueden llegar a vivir “bien” por meses a años.

      Los pacientes con insuficiencia renal crónica van a presentar una serie de consecuencias clínicas con manifestaciones gastrointestinales (vómito, diarrea), inhabilidad para concentrar orina (poliuria, polidipsia), hipotensión arterial, manifestaciones neuromusculares, oculares, etc. En patología clínica puede encontrarse anemia, azotemia, isostenuria, hiperfosfatemia, hipocalemia, proteinuria.

      La terapia consiste en un tratamiento conservador médico enfocado al tratamiento sintomático y de soporte para corregir déficit o exceso de fluidos, electrolitos, estado ácido-base y endocrino para disminuir las consecuencias clínicas y fisiológicas de una función renal reducida y  disminuir la progresión de la pérdida de nefrones.

Terapia de fluidos en el insuficiente renal crónico compensado.

      Este paciente generalmente mantiene su hidratación vía polidipsia (compensatoria a la poliuria por incapacidad de concentrar orina). Pero pueden llegar a necesitar fluidos endovenosos o sobre todo subcutáneos  ya que conforme declina la función renal se incrementa la azotemia/uremia y esto tiende a disminuir el consumo de agua y alimento.

Terapia de fluidos en el paciente insuficiente ranal crónico descompensado.

      Estos pacientes sufren agudizaciones de su insuficiencia, cuando son sometidos a eventos que provoquen deshidratación o hipotensión con disminución de la ingestión de líquidos, pueden presentarse con anorexia, vómito, diarrea y depresión por o que hay que estabilizarlos con terapia de fluidos endovenosa como si fueran pacientes con insuficiencia renal aguda. Si el paciente  está poliurico, habrá deplesiòn del potasio y de vitaminas hidrosolubles (B y C), por lo que deben suplementarse, de ser posible, el potasio debe administrarse vía oral. Una adecuada terapia de fluidos disminuirá la azotemia y por dilución la hiperfosfatemia.

TERAPIA DE FLUIDOS EN TRAUMA CRANEO ENCEFÀLICO

      En un trauma craneoencefálico los daños neurológicos pueden desarrollarse a partir de 2 orígenes.

 

La guía del tratamiento es mantener la  liberación de oxigeno al tejido cerebral, para esto se requiere mantener un adecuado volumen sanguíneo circulante, mantener la presión arterial sistémica y la capacidad de transportar oxígeno. La terapia de fluidos recomendada actualmente es la administración de soluciones hipertónicas e hiperosmòticas para proveer con pequeños volúmenes la restauración del gasto cardiaco y presión sanguínea arterial sistémica con un concomitante beneficio de efecto deshidratador del tejido cerebral para disminuir el edema cerebral. Se recomienda la Solución hipertónica al 7.5% con dosis de 3-5ml/Kg. sobre 5 minutos, con lo que se revierte el choque, disminuye la presión intracraneal, mejora el flujo sanguíneo cerebral y la liberación de oxígeno, lo que se ha encontrado mejora la sobrevivencia. La hipertonicidad de la Solución Salina jala fluidos del espacio intersticial a intracelular hacia el espacio vascular mejorando el flujo sanguíneo. La Solución hipertónica al 7.5% trabaja mejor cuando se combina con coloides como el Dextràn 70 ya que ambos tienen efecto de barredores de radicales libres y aumentan el tiempo de acción, no se recomienda ésta solución en pacientes deshidratados.

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