COMPLEJO COLANGIOHEPATITIS FELINA

       En USA las principales causas de enfermedad hepática de los gatos se han reportado ser la siguiente:

        Para describir las enfermedades inflamatorias del hígado de los gatos en el pasado se utilizaron diferentes términos, en 1996 se propusieron los términos de colangiohepatitis aguda (supurativa), crónica (no supurativa) y la hepatitis portal linfocítica. En el año 2002 se estandarizo otro sistema de clasificación en 3 distintas formas de colangitis:

COLANGITIS NEUTROFILICA (BACTERIAL): Se caracteriza por la infiltración de un gran número de neutrófilos dentro de las áreas portales y ductos biliares hepáticos, la ruptura de la placa periportal limitante resulta en  necrosis de hepatocitos adyacentes a las áreas portales con infiltración de neutrófilos dentro de los lóbulos hepáticos. La colangitis puede iniciarse por infección bacteriana ascendente dentro del tracto biliar, aun cuando pocas veces se aíslen bacterias. Los microorganismos aislados mas frecuentemente son : Bacteroides, Actinomices, E coli, Clostridium  y Streptococcus alfa hemoliticus. La colangitis se predispone por diversas alteraciones anatómicas o adquiridas del sistema biliar. La colangitis neutrofílica se divide en aguda o crónica, diferenciándose histológicamente porque en la colangitis crónica hay mayor presencia de células plasmáticas, linfocitos y macrófagos.

COLANGITIS LINFOCITICA: Puede representar un estado terminal de la colangitis neutrofilica o bien presentarse como una entidad independiente. Se caracteriza por la infiltración de linfocitos y células plasmáticas (no neutrofilos) en áreas portales pero no en conductos biliares, además se pueden presentar conductos hipertróficos y fibróticos, se presenta mas en gatos viejos y aunque se ha postulado tener bases inmunomediadas, aún no se han identificado los mecanismos inmunes involucrados. Las enfermedades frecuentemente asociadas con la colangitis linfocítica son la enfermedad crónica intestinal y la pancreatitis. Se ha reportado que el 83% de los gatos con colangitis tienen infiltrado inflamatorio en duodeno y/o yeyuno y 50% tienen lesiones pancreáticas. A esta asociación de colangitis con enfermedad inflamatoria intestinal y pancreatitis se le conoce como “Triaditis”.

COLANGITIS CRÓNICA: Esta colangitis se caracteriza por severa éctasis en los conductos biliares, ligera a severa hiperplasia del epitelio biliar, severa fibrosis periductal concéntrica y la ocasional presencia de parásitos adultos y/o huevos operculados dentro de la luz de los conductos biliares.

CUADRO CLINICO

       Los signos clínicos de colangitis felina son variables , no específicos y frecuentemente similares a los de lipidosis hepática felina. Se presentan generalmente con anorexia parcial o completa, depresión, vómito, diarrea, a veces fiebre y letargia. Al examen físico se puede encontrar pérdida de peso con desgaste muscular, deshidratación, ictericia, salivación, márgenes hepáticos palpables y en algunos casos hemorragias equimóticas. Los gatos con colangitis neutrofílica tienden a ser mas jóvenes (Edad media 5.7 años) que los gatos con colangitis linfocítica (edad media 9 años) o lipidosis hepática (edad media 6.2 años).

PLAN DIAGNOSTICO

        La biometría hemática, el EGO y el perfil bioquímico son necesarios para determinar que el paciente tiene una enfermedad hepática, pero para realizar la diferenciación con lipidosis hepática y tumor hepático es necesario realizar citopatología/histopatología.

Colangitis Neutrofílica: Se presenta generalmente ligera a moderada neutrofilia con desviación a la izquierda, bilirrubinas y FAS normales o ligeramente aumentadas y un sostenido aumento de ALT.

Colangitis Linfocítica: incremento de bilirrubinas FAS y ALT

Otros cambios que pueden encontrarse son: anemia ligera no regenerativa, hiperglobulinemia, linfocitosis e hiperglucemia.

       Algunos datos pueden ayudarnos a diferenciar los casos de colangitis de lipidosis hepática. En lipidosis no hay neutrofilia con desviación a la izquierda porque no es un proceso inflamatorio, las elevaciones de bilirrubinas, ALT y FAS son mas altos en lipidosis, además en lipidosis es mas común la ictericia y hay un incremento de 10 veces ALT y FAS sin un correspondiente aumento de la GGT, a diferencia de colangitis donde hay un aumento paralelo de FAS y GGT.

IMAGENOLOGIA: El ultrasonido ayuda a evaluar desordenes extrahepáticos asociados con colangitis. La mayoría de los gatos con colangitis no presentan alteraciones en la ecogenicidad del parénquima hepático, a veces se encuentran anormalidades en conductos biliares como son la distensión  del conducto biliar común, colelitiasis, colecistitis y la presencia de lodo biliar.

CITOLOGIA/HISTOPATOLOGIA: La utilización de la citología hepática aunque tiene ventajas técnicas (no requiere anestesia) es controversial para el diagnostico de colangitis, debido a que con la punción con aguja delgada sólo se obtienen células y no la arquitectura hepática, la citología es de ayuda para el diagnostico de linfoma y de lipidosis hepática. Las biopsias hepáticas pueden obtenerse por diferentes métodos como son: percutánea ciega o con guía ultrasonográfica, por laparoscopia o laparotomía cada método tiene ventajas y desventajas que es necesario conocer antes de decidirse por alguno de ellos.

TRATAMIENTO

El tratamiento consiste en administrar terapia de fluidos con soluciones cristaloides como el cloruro de sodio al 0.45% y dextrosa al 2.5%, adicionando potasio (20-40mEq Kcl/l) y antibióticos. En caso de vómito y nausea se puede utilizar antiemético como la clorpromazina 0.2-0.3 mg/Kg IM 2 veces al día. La selección del antibiótico a utilizarse debe basarse en los resultados del cultivo y antibiograma del tejido hepático, bilis o colelitos. Los antibióticos deben ser excretados en la bilis en su forma activa, además de tener efectividad  contra gérmenes aeróbicos y anaeróbicos. Hay varios antibióticos que se excretan activos en bilis como las tetraciclinas, ampicilina, amoxacilina, eritromicina, cloranfenicol y metronidazol. El cloranfenicol no es recomendable ya que en gatos causa anorexia y anemia, las tetraciclinas son hepatotóxicas, la eritromicina no tiene efecto contra gram negativos. El tratamiento de elección tiende a ser amoxacilina con ácido clavulónico combinado con fluoroquinolonas durante al menos 2 meses. también se puede utilizar ampicilina y metronidazol o enrofloxacina y metronidazol. Se recomienda monitorear con biometría hemática y perfil bioquímico 3-5 días después de iniciar la terapia y luego cada mes hasta que sus valores regresen a lo normal o cercano a estos.

        En la colangitis linfocítica además de la antibioterapia se manejan drogas inmunomoduladoras, en estos paciente se recomienda dar predinosolona a dosis de 2.2-4mg/kg cada 24 hrs y luego ir disminuyendo la dosis a 1-2Mg/kg cada 48hrs para terapia de mantenimiento, se debe monitorear los valores bioquímicos, lo ideal es lograr una buena respuesta clínica y bioquímica con dosis de 0.5mg/kg cada 48 hrs. La prednisolona además de sus propiedades inmunosupresivas aumenta el apetito. Otra droga que se ha utilizado es el Clorambucil a dosis de 2mg cada 4 días para gatos con enfermedad severa, esto combinado con la prednisolona, el clorambucil de administrarse al menos 8 semanas antes de disminuir dosis. En gatos que no responden a la prednisolona ni al cloranbucil es recomendable utilizar metotrexato a bajas dosis.

        El ácido ursodeoxicólico se recomienda en todos los casos de enfermedad inflamatoria hepática, ya que este fármaco tiene propiedades antiinflamatorias, inmunomoduladoras y antifibróticas, además aumenta la fluidez de la secreción biliar, la dosis es de 10-15mg/kg oral cada 24 hrs. Este medicamento no se recomienda en gatos con obstrucción completa de conducto biliar, el efecto secundario visto en gatos con de este colerético es ligera diarrea.

        También se recomienda administrar antioxidantes como el SAME (S-adenosilmetionina) a dosis de 20mg/kg, o como la vitamina E a dosis de 10-100UI kg una vez al día