DESORDENES DE LA PRÓSTATA COMO CAUSA DE HEMATURIA EN PERROS

Introducción:

Atender un paciente que cursa con hematuria, detectado en la historia clínica, examen físico o en el examen general de orina, es todo un reto para el médico veterinario, ya que aquí no es posible administrar un tratamiento sintomático, lo que obliga al clínico a realizar un plan diagnóstico para localizar el sitio o sitios de origen de la hematuria en el aparato urinario o reproductor y después identificar la causa que la está provocando. En perros machos mayores de 4 años debe considerarse siempre a los desordenes de la próstata como una posible causa de hematuria y debe de realizarse una metodología diagnóstica enfocada a confirmar o descartar la enfermedad prostática, recordando que es obligatorio realizar la palpación rectal en pacientes machos adultos durante el examen físico.

Anatomía y Fisiología de próstata

Aunque el perro y el gato tienen glándula prostática, las patologías se presentan más frecuentemente en los perros, ya que en esta especie hay un crecimiento de la próstata relacionado con la edad (efecto hormonal), similar al hombre. La glándula prostática es la única glándula sexual accesoria en el perro, es bilobulada con un septo medio en su superficie dorsal, se localiza principalmente en espacio retroperitoneal , caudal a la vejiga, cubre a la uretra proximal a nivel del cuello de la vejiga y sus ductos entran a la uretra a través de su circunferencia. Su posición anatómica depende de la edad, enfermedad y distensión de la vejiga. La próstata esta compuesta de acínes glandulares soportados por un estroma de tejido conectivo y músculo liso, cubierta por una cápsula de tejido fibromuscular. Las células de la próstata pueden ser estromales o epiteliales (columnar y basal). La función principal es la de producir el fluido prostático (medio de transporte y soporte del esperma). Normalmente hay una secreción basal (<1ml/hra) de fluido prostático que entra a la uretra prostática y si no hay micción o eyaculación se desplaza hacia la vejiga. Con la edad la próstata aumenta su tamaño, requiere de la presencia de tetosterona para crecer y mantener su tamaño, por que si el perro es castrado antes de su madurez sexual el crecimiento prostático normal es inhibido, si el perro es castrado siendo adulto su próstata involuciona un 20%.

Signos clínicos de enfermedad prostática

Los signos clínicos de enfermedad prostática varían de acuerdo al tipo y severidad de la enfermedad prostática presente, cualquier enfermedad de la próstata (excepto prostatitis aguda) puede presentarse sin signos clínicos evidentes para el dueño, de ahí la necesidad de la detección temprana de la enfermedad a través de la palpación rectal en todos los perros machos maduros. Los signos mas comúnmente observados son:

Tenesmo: dado por la prostatomegalia que presiona al recto contra la pelvis. Puede presentarse en hiperplasia prostática, absceso prostático y neoplasia prostática.

Disuria: pude deberse a obstrucción uretral si hay un agrandamiento marcado de la próstata, pero no es tan común en el perro ya que este tiene menos tejido prostático rodeando la uretra. Pude llegar a verse en abscesos, quistes o neoplasia.

Descarga uretral: es el signo clásico de enfermedad prostática y resulta de un aumento en la producción de fluido, hemorragia y/o exudación de pus de acines a ductos y uretra provocando reflujo a vejiga y a orificio uretral. Cualquier enfermedad que curse con inflamación o hemorragia puede ocasionar descarga uretral. Hiperplasia quística, prostatitis bacteriana, absceso y neoplasia.

Distensión abdominal: aunque es rara se pude llegar a ver en quistes prostáticos.

Infección de tracto urinario bajo recurrente: es muy común observarla en prostatitis bacteriana crónica.

Signos sistémicos: La prostatitis bacteriana aguda, absceso prostático y adenocarcinoma prostático pueden asociarse con fiebre, depresión, dolor en abdomen caudal, paso rígido de miembros posteriores, etc.

 

 

Plan diagnostico

Consisten iniciar con los datos base obtenidos de la historia clínica, examen físico, palpación rectal de próstata, biometría hemática, examen general de orina, perfil bioquímico y continuar con la citología de las descargas uretrales, citología y microbiología del fluido prostático obtenido por eyaculación o por masaje prostático, radiografías simples y con medio de contraste (uretrocistografias), ultrasonido, aspiración prostática y finalmente la biopsia prostática transabdominal, transrectal o por laparatomía exploratoria.

Enfermedades prostáticas

Hiperplasia prostática benigna

Es un cambio relacionado con la edad común en los perros, se observa en perros machos no castrados a partir de 1-2 años de edad, afectando casi al 60% a la edad de 6 años y 95% a la edad de 9 años. Aunque la causa exacta no se ha determinado la edad y hormonas testiculares son prerrequisitos para que se de la hiperplasia, ya que la castración resulta en reducción de tamaño de la próstata afectada. La testosterona circulante es convertida a 5 alfa dihidrotetosterona (DHT) (metabolito activo) por la enzima 5 alfa reductasa en las células epiteliales prostáticas, regulando el crecimiento prostático al unirse a receptores específicos de andrógenos. En los perros con hiperplasia no hay mayor cantidad de DHT, pero si hay mayor numero de receptores. Los estrógenos también contribuyen a la hiperplasia ya que inducen receptores nucleares de DHT, incrementando la sensibilidad de la próstata al DHT.

La mayoría de los perros son asintomático o bien pueden presentar una descarga uretral sanguinolenta, sangre en orina o en el eyaculado y dificultad para defecar, al examen físico se palpa prostatomegalia simétrica o asimétrica de consistencia normal, no dolorosa a menos que también halla prostatitis bacteriana.

Cuando hay signos clínicos la castración es la terapia de elección, si el cliente no lo acepta se pueden administrar fármacos que disminuyan la estimulación androgénica.
*Acetato de megestrol a dosis de 0.11mg/kg oral, diario, 3semanas. Inhibe la liberación de LH y disminuye la actividad de la 5 alfa reductasa sin afectar el semen.
*Medroxiprogesterona 3mg/kg subcutáneo produce 53% de reducción en el tamaño de la próstata.
*Finasteride .1-.5mg/kg oral diario inhibe la 5 alfa reductasa .
*Flutamide 5mg/kg oral bloquea DHT al competir con sus receptores
*Dietiletilestrol 0.2-1mg por 5 días oral. Los estrógenos causan atrofia de la próstata al disminuir las concentraciones de andrógenos al disminuir la secreción de gonadotropinas por la glándula pituitaria.

 

Prostatitis bacteriana

Es la enfermedad prostática mas diagnosticada en perros machos intactos y puede presentarse en forma aguda o crónica con o sin abscedación, se puede asociar con hiperplasia prostática, cuando se presenta abscedación hay una alta mortalidad por peritonitis. La prostatitis crónica activa es la forma mas común en perros. La prostatitis es causada por bacterias que ascienden de la flora uretral normal y la presencia de hiperplasia prostática quística predispone a la infección ascendente de la próstata. Los signos clínicos de la prostatitis aguda son fiebre, depresión, dificultad para orinar y defecar, dolor a la palpación rectal de la próstata, paso rígido, hematuria, edema escrotal y prepucial, polaquiuria. Cuando hay abscedación prostática y peritonitis hay signos de sepsis y choque, en la biometría hemática pude hallarse leucocitosis con desviación a la izquierda aumento de enzimas hepáticas, azotemia, hipoglucemia, en orina hay sangre, bacterias y leucocitos. En prostatitis crónica puede haber ausencia de signos, pobre calidad de semen, disminución de libido (si hay dolor), la orina puede tener sangre, bacterias , leucocitos, signos de ITU.

El tratamiento se basa en tres puntos: terapia de antibióticos, drenaje de abscesos y castración o terapia antiandrogénica. La terapia de antibióticos se basa en el cultivo y sensibilidad de bacterias en el fluido prostático, en la habilidad del antibiótico para cruzar la barrera próstata sangre, ya que esta previene la difusión de drogas con baja solubilidad lipídica o estas con alta unión a proteínas plasmáticas, así también el gradiente de PH entre sangre y fluido prostático influencia el entrampamiento de la droga ionizada en el fluido prostático. Los antibióticos que tienen capacidad de difundir en concentraciones terapéuticas al fluido prostático son las sulfas-trimetropin, cloranfenicol y enrofloxacin. Es conveniente considerar que en prostatitis aguda otros antibióticos pueden tener capacidad de penetrar a la próstata al estar alterada por el proceso inflamatorio la barrera próstata-sangre. La terapia de antibióticos debe de darse al menos durante 4-6 semanas. El drenaje de abscesos esta indicado cuando la terapia de antibióticos y la castración no han resuelto la abscedación, considerando siempre que el drenaje quirúrgico es un procedimiento quirúrgico con múltiples complicaciones.

Adenocarcinoma prostático

El adenocarcinoma prostático es un cáncer altamente maligno que afecta perros machos intactos o castrados, la edad más frecuente de presentación es entre los 8-10 años y debido a que sus signos clínicos y hallazgos de laboratorio pueden ser similares a otras patologías prostáticas es común que el diagnóstico se realice cuando la enfermedad ya esta muy avanzada. La hiperplasia prostática puede estar presente en perros no castrados lo que agrava los signos clínicos. La etiología del adenocarcinoma no ha sido determinada aunque los andrógenos se han propuesto en humanos, ya que en ellos hay respuesta a la terapia antiandrogénica, pero en el perro no se ha encontrado respuesta alguna. En perros los signos de tracto gastrointestinal posterior como tenesmo, disquezia, constipación predominan, así también como anorexia y perdida de peso. Los signos de tracto urinario como hematuria, estranguria, polaquiuria ocurren mas frecuentemente en perros castrados, puede presentarse dolor de hueso si hay metástasis en región lombosacra, al examen físico el hallazgo principal es la prostatomegalia con una próstata dolorosa asimétrica y endurecida. El diagnostico se basa en la biopsia. En perros a diferencia del hombre los marcadores séricos de adenocarcinoma prostático como la fosfatasa alcalina prostática y el antígeno especifico de próstata no han mostrado beneficio en el diagnostico y determinación del estado del tumor en perros. En el perro la esterasa especifica de próstata es la principal proteína del fluido prostático y es de ayuda en el diagnostico de hiperplasia prostática pero no se ha encontrado su elevación en adenocarcinoma prostático. El tratamiento de adenocarcinoma prostático en perros es difícil ya que la resección quirúrgica del tumor no es buena alternativa ya que el diagnóstico del cáncer se realiza cuando este ya esta avanzado, no hay a la fecha alguna quimioterapia que ofrezca resultados y el tumor no es responsivo a la castración ni a la terapia antiandrogénica.