DIABETES MELLITUS FELINA
Introducción:
La diabetes mellitus (DM) es una endocrinopatía común en gatos adultos, con una incidencia de 1 de cada 100 o 1 de cada 400 gatos, con tendencia a aumentar, debido ha que se ha incrementado uno de los factores de riesgo como es la obesidad felina. Históricamente se consideró a los gatos como cómo insulinopénicos, pero los últimos reportes indican que la mayoría de los gatos (50-60%) desarrollan una diabetes similar a la DM no insulinodependiente de los humanos. El manejo diagnostico y terapéutico del gato diabético es un reto para el clínico, debido a que el gato es muy susceptible a la hiperglucemia por estrés, puede presentar DM temporal, puede ser insulinodependiente o no insulinodependiente y es muy propenso a la hipoglucemia.
Fisiopatología:
La etiología de DM es multifactorial, en humanos se ha involucrado a la obesidad, la genética y la amiloidosis de los islotes en el desarrollo de la DM no insulinodependiente. En gatos se ha demostrado que están involucrados la obesidad y la amiloidosis como causas de la DM no insulinodependiente. Las anormalidades metabólicas encontradas en la DM no insulinodependiente son: Secreción reducida de insulina y Resistencia periférica a la insulina.
Secreción reducida de insulina:
- Alteración de receptores de células beta: Para que la glucosa estimule la secreción de insulina, debe unirse a receptores en la superficie de las células beta, éstos receptores funcionan como sensores y transportadores, estudios in vitro han detectado alteraciones en la función de reconocimiento de la glucosa además de una síntesis reducida de transportadores de la glucosa en las células beta.
- Toxicidad por glucosa: Consiste en una inhibición paradójica de la secreción de insulina, por una hiperglucemia marcada persistente. La hiperglucemia crónica provoca una baja regulación de los transportadores de glucosa en las membranas de las células beta, disminuyendo la secreción de insulina. Este conocimiento podría explicar la DM temporal de los gatos, donde gatos diagnosticados como diabéticos, con tratamiento con drogas hipoglucemiantes y dieta se logra un periodo de normoglucemia, con lo cual se revierte la toxicidad por glucosa, recuperándose la secreción de insulina, resolviéndose la diabetes.
- Amiloidosis de los islotes: En 1986 se identificó la proteína “polipéptido amiloide de los islotes” o Amilina como el principal componente de los depositos amiloides de los islotes en DM no insulinodependiente de humanos y de gatos, éste péptido amiloide es secretado en conjunto con la insulina y se deposita en los islotes ocupando el espacio de los islotes y causando toxicidad a las células beta, ya que las fibrillas amiloides tienen capacidad de causar necrosis e impedir el reconocimiento de la glucosa por los receptores de las células beta.
Resistencia a la insulina:
La obesidad juega un papel importante la resistencia a la insulina vista en los gatos diabéticos. Durante mucho tiempo se habló de que la obesidad provocaba la resistencia a la insulina al producir internalización de los receptores para insulina en membranas de células musculares y grasas, además de una baja afinidad de los receptores a la molécula de insulina. Recientemente se ha demostrado en ratones que el tejido graso funciona como órgano endocrino, produciendo hormonas como la leptina u hormona de la delgadez(identificada en perros y gatos), adiponectina (relacionada a la ateroesclerosis) y la resistina (res=resistencia ina=insulina) a la cual actualmente se le esta atribuyendo un papel importante en la resistencia a la insulina vista en la obesidad humana y felina. Además se ha encontrado que la obesidad reduce en un 52% la habilidad de la glucosa de promover su toma por los tejidos y suprimir la gluconeogenesis cuando el gato gana más del 44% de su peso promedio, lo que lleva a hiperglucemia crónica, que lleva a hiperinsulinemia compensatoria, toxicidad por glucosa, lo que lleva a un agotamiento de las células beta, que a su vez provoca hipoinsulinemia.
Presentación clínica del gato diabético:
Los factores de riesgo para los gatos son: obesidad, la edad (mas de 10 años) y la castración , ya que los gatos machos castrados tienen 1.5 más riesgo que las hembras. Los signos clínicos característicos de la DM no complicada de los perros (Poliuria, Polidipsia, Polifagia y Pérdida de peso), también se presentan en los gatos, pero la polifagia no es tan común ya que se ha reportado en sólo 12% de los casos. En los gatos se han reportado anormalidades al caminar (postura plantígrada) por neuropatías diabéticas, así como cuadros de deshidratación por vómito y diarrea. Al examen físico se puede detectar letargia y depresión, pelo en mala condición y desgaste muscular. Cerca de 35% de los gatos diabéticos son obesos al momento del diagnostico, a la palpación abdominal puede detectarse hepatomegalia y renomegalia.
Plan diagnostico del gato diabético
El diagnostico de DM felina se basa en 3 puntos:
- Signos clínicos compatibles con diabetes: recordar que hay enfermedades como el hipertiroidismo felino y la falla renal crónica que se presentan con los mismos signos y a la misma edad.
- Hiperglucemia en ayuno de más de 200mg/dl: El gato es muy propenso a elevar su glucosa sanguínea en estados de estrés hasta 300-400mg/dl, y que el tomar muestras sanguíneas puede ser causa de estrés.
- Glucosuria: se presenta además de en diabetes en enfermedad tubular renal y ocasionalmente en estados de estrés crónico.
Para diferenciar entre hiperglucemia por estrés de diabetes se ha utilizado medir fructosamina sérica y hemoglobina glucosilada. Estas proteínas se unen en forma no enzimático e irreversible a la glucosa en sangre, cuando hay hiperglucemia crónica se aumenta la unión a la hemoglobina y a la fructosamina, no así en hiperglucemia por estrés donde no hay aumento de estas proteínas glucosiladas.
Tratamiento dela diabetes mellitus en gatos:
El manejo terapéutico del gato diabético se basa en 4 puntos, y el éxito dependerá de la cantidad de células beta viables al momento de iniciar la terapia. Debido a que en la clínica no podemos saber la cantidad de células beta disponibles, se realizan ensayos terapéuticos para determinar si se requiere administrar insulina o se maneja con hipoglucemiantes orales.
- Tratamiento de enfermedades concurrentes
- Drogas hipoglucemiantes orales
- Manejo dietetico/Ejercicio
- Terapia con insulina
- Tratamiento de enfermedades concurrentes: es necesario identificar y manejar las enfermedades concurrentes como son las infecciones de tracto urinario, síndrome de Cushing y piodermas , ya que estas van a tener un impacto negativo en la regulación de la diabetes felina al activar las hormonas del estrés (cortisol, catecolaminas), provocando resistencia a la insulina, incrementando la cantidad de insulina para disminuir la hiperglucemia.
- Drogas hipoglucemiantes orales: Estas drogas son de ayuda en el manejo de la DM no insulinodependiente. En humanos se han utilizado desde hace 30 años y sólo en años recientes se a explorado su uso como alternativa al tratamiento con insulina en gatos. De todas las drogas disponibles en humanos, sólo la glipicida y la acarbosa han demostrado mayor eficacia con menos potencial de toxicidad en el gato.
Tipos de drogas hipoglucemiantes
1.- Sulfonilureas (glipicida, glibarida, glimeperida)
2.- Biguanidinas (metformina)
3.-Tiazolidinedionas (troglitazona)
4.-Inhibidores de alfa glucosidasas (acarbosa)
5.-Metales de transición (cromo,vanadion)
Las indicaciones para manejar a gatos diabéticos con drogas hipoglucemiantes son:
- Gatos con peso normal u obesos
- Sin cetonuria
- Probable DM, no insulinodependiente
- Sin pancreatitis ni tumor pancreático
Glipicida: Es una sulfonilurea de segunda generación que actua sobre las células beta del páncreas, estimulando la secreción de insulina, además mejora la sensibilidad de los tejidos a la insulina circulante, aumenta la unión de la insulina a sus receptores e inhibe gluconeogenesis hepática, aumenta la utilización hepática de la glucosa y disminuye la extracción hepática de glucosa. Para que la glipicida actúe se requiere que las células beta tengan capacidad secretora de insulina, por lo que no es de ayuda en DM insulinodependiente. Los resultados de estudios clínicos son variables, en un estudio de 104 gatos se obtuvo un 35% de respuesta, estos resultados son inferiores a lo obtenido en humanos, esto es debido a que los gatos acumulan mas amiloide que los humanos y su reserva de células beta funcionales es menor. La dosis de glipicida en gatos es de 2.5mg-5mg 2 veces al día con dieta para diabetes, el paciente se evalúa semanalmente por 2-3 meses, si la glucosa sanguínea en ayunas es menos de 200mg/dl se continúa con la misma dosis y se valora en 3-6meses. Si la glucosa sanguínea en ayunas permanece arriba de 200mg/dl y hay signos de diabetes después de 2-3 meses, suspender la glipicida e iniciar con insulina. Los efectos secundarios de la glipicida se presentan en un 15% de los casos y son: colestasis hepática (ictericia), vómito, hipoglucemia (raro), se recomienda suspender la medicación, esperar 5 días y reiniciar la terapia.
Acarbosa: esta droga inhibe las enzimas alfa glucosidasas del borde de cepillo del intestino, además de la alfa amilasa pancreática con lo que se retarda la hidrólisis de los carbohidratos complejos, sin afectar la absorción de la glucosa, con lo que se reduce la hiperglucemia pospandrial. En gatos se utiliza una dosis de 12.5-20mg/cada 8-12 horas con la comida. la acarbosa se usa como terapia inicial en pacientes obesos prediabeticos sufriendo de resistencia a la insulina o como terapia adjunta ala glipicida. Los efectos secundarios son flatulencias, heces pastosas o diarrea
Metales de transición (vanadio y cromo): tienen propiedades insulinomiméticas, en un estudio de 180 pacientes con DM no insulinodependientes, administrando 1000micr de picolinato de cromo una vez al día aminoró los signos de diabetes y disminuyó los niveles de hemoglobina glucosilada. Estos metales puentean los receptores de insulina y activan el metabolismo de la glucosa dentro de la célula. Al actuar en sitios post-receptor estos metales son ideales para el tratamiento de DM no insulinodependiente. El vanadio y el cromo no disminuyen la glucosa sanguínea en animales sanos. La dosis de cromo es de 200micrg/gato una vez al día. La dosis de vanadio es de ½ capsula una vez al día en el alimento.
Terapia con insulina
Actualmente las insulinas de origen animal se han descontinuado con la aparición de insulinas recombinadas de humano, estas insulinas se pueden utilizar en los gatos, aunque existe la posibilidad de desarrollar anticuerpos, estos no interfieren con el control de la glucosa, ya que sólo prolongan la duración de acción, lo cual incluso puede ser benéfico, las opciones con insulina humana son: insulina de corta acción (insulina regular “HumulinR”) la cual se utiliza para pacientes cetoacidoticos, las insulinas de acción intermedia como la insulina NPH o lenta, “humulin N” para pacientes que requieren insulina dos veces al día y la insulina de acción ultralenta “Humulin U” para gatos que se pueden manejar con una sola dosis al día, pero un 25% de los gatos no absorben bien esta y se les puede administrar la insulina PZI. En todas las insulinas puede variar su efecto de paciente a paciente, por lo que se recomienda iniciar con una dosis conservadora para estabilizar al gato y posteriormente de acuerdo a los signos clínicos y a las determinaciones seriales de glucosa sanguínea determinarla dosis adecuada de cada paciente. En gatos se recomienda iniciar con insulina PZI o NPH a dosis de 1-3 unuidades por gato una vez al día, utilizando 1 unidad para gatos delgados y 3 unidades para gatos gordos. Es necesario recordar que la mayoría de los gatos requerirá finalmente insulina 2 veces al día.
Ejercicio:
El ejercicio es importante en el manejo del paciente diabético, ya que promueve la pérdida de peso y elimina la insulinorresistencia inducida por la obesidad, se debe tener cuidado de no realizar ejercicio extenuante, para evitar la hipoglucemia.
Dieta:
Actualmente la recomendación dietética para un manejo adecuado de la diabetes se basa en dietas que reduzcan la obesidad, para un adecuado manejo de la obesidad es necesario entender que el gato es un carnívoro estricto y que sus necesidades nutricionales son diferentes al perro. Los gatos en su vida silvestre se alimentan de presas (ratones y pájaros), los cuales son altos en proteína, moderados en grasa y bajos en carbohidratos. Los gatos están programados para utilizar la proteína como fuente de energía, aún cuando tengan baja disponibilidad de proteína. Los gatos requieren concentraciones altas de arginina, taurina, metionina, cisteina, tirosina y carnitina para poder mantener sus funciones corporales. los gatos no están adaptados para manejar cantidades elevadas de carbohidratos del alimento, ya que no tienen amilasa salival y tienen baja actividad de amilasa pancreática, intestinal y disacaridasas intestinales. El hígado de los gatos tiene mínima actividad de glucokinasa, la cual es la enzima responsable de la fosforilación de la glucosa para almacenarse u oxidarse. Además los gatos tienen reducida habilidad de sobre regular la actividad de la hexokinasa hepática, para remover grandes cargas de glucosa de la circulación, por lo que el exceso de carbohidratos en la dieta no son almacenados como glucógeno ni oxidados, si no convertidos a triglicéridos y almacenados como grasa. Los gatos tienen deficiente actividad de la enzima delta 6 desaturasa, la que es requerida para la síntesis de ácido araquidónico y eicosapentaenoato y decosahexanoato, por lo cual requieren llenar sus requerimientos de ácidos grasos de la dieta basada en carne.
Las dietas tradicionales para bajar de peso se basan en restringir la energía (bajas en grasa altas en fibra), lo que efectivamente resulta en pérdida de peso, pero con detrimento en la masa muscular corporal. Para que un programa de peso tenga éxito, se requiere mantener la masa muscular. Recientemente se evaluaron dietas para bajar de peso en gatos, basadas en proteína alta (45%) y baja en carbohidratos (menos de 10%), encontrándose que los gatos pierden peso, pero mantienen su masa muscular.
Referencias bibliográficas con el autor.
