Evaluación Preanestésica y Pruebas de gabinete prequirúrgicas

                                                       

Introducción

        En clínicas veterinarias es común escuchar a clientes mencionar que tuvieron alguna mascota “Que al ser intervenida quirúrgicamente, no aguantó la anestesia y murió ” .Las preguntas que debemos hacernos como médicos es:  ¿Por qué no aguantan  nuestros pacientes la anestesia?, ¿Qué estamos haciendo mal?, ¿Qué no estamos haciendo?,¿Es suficiente con pensar que esas muertes son normales, porque la anestesiología veterinaria no cuenta con los recursos de la  anestesiología humana? ¿Realmente es válido justificarnos que estamos atendiendo animales?, ¿Cuánta de nuestra clientela ha dejado de ver a su perro o gato como “animales”, para considerarlos como parte de su familia?. De ahí que cuando tengamos la necesidad de recurrir a un procedimiento anestésico en uno de nuestros pacientes pensemos en todo lo que está a nuestro alcance para tratar de evitar un “accidente” anestésico que desencadene en la muerte del paciente. Para poder evitar estos accidentes es necesario conocer a nuestro paciente lo mejor posible, para de esa manera poder  determinar, qué agentes preanestésicos y anestésicos pueden utilizarse, qué tipo de monitoreo requiere ese paciente y anticipar las emergencias y complicaciones que se pueden presentar durante el curso del procedimiento anestésico, este conocimiento del paciente lo debemos alcanzar con la evaluación  preanestésica, la cual se basa en 3 puntos principales: A) Historia clínica,  B) Examen físico y  C) Pruebas de gabinete.

A)Historia Clínica: ésta debe ser lo mas completa posible (sólo nos cuesta un poco de tiempo) para conocer mejor a nuestro paciente, aquí debemos considerar algunos puntos importantes como:
Especie: debemos recordar que un gato no es un perro pequeño y que tiene diferencias importantes en el metabolismo de algunos fármacos anestésicos con relación al perro.
Raza: recordemos que las razas braquiocefálicas son más propensas a obstrucciones respiratorias.
Edad: considerar que los pacientes neonatos y geriátricos metabolizan y eliminan las drogas menos eficazmente  que los adultos.
Peso: es importante para poder dosificar adecuadamente las drogas anestésicas y fluidos durante la anestesia.
Enfermedades concurrentes: falla cardiaca, diabetes, convulsiones, falla renal, falla hepática, etc.
Drogas administradas: Pueden interferir o alterar el efecto de algunos anestésicos, cloranfenicol, digitálicos, etc.

B)Examen Físico: Nos ayuda a determinar el estado general de nuestro paciente, y en conjunto con la historia clínica a determinar qué estudios de gabinete están justificados en cada paciente en particular. Algunos de los puntos a considerar en el examen físico son:

Sistema cardiovascular:
*Frecuencia cardiaca: perros de 80-150/min.   Gato 140-200/min.
Determinar la presencia de soplos, alteraciones en el ritmo cardiaco y fuerza del latido, además del tiempo de llenado capilar, que nos ayuda a determinar si hay una adecuada perfusión a los tejidos.

Sistema respiratorio: Aquí se debe de evaluar la frecuencia respiratoria y profundidad respiratoria, así como auscultar y percutir buscando cambios en los sonidos respiratorios.

Evaluación neurológica:
Es importante realizarla en los pacientes traumatizados que requieren de una intervención quirúrgica, para detectar alteraciones en pares craneales que nos indiquen algún daño en cerebro, así como detectar alteraciones en neurona motora alta, neurona motora baja o nervios periféricos.

C)Pruebas de Gabinete:
Además de  un examen físico completo, las evaluaciones de patología clínica y de gabinete especiales son frecuentemente necesarias antes de anestesiar a un paciente. El dilema que muchas veces se tiene en las clínicas veterinarias  es cuáles estudios están justificados, si es necesario hacer las pruebas prequirúrgicas en todos los pacientes a anestesiar o bien caer en el error de no hacer  prueba alguna.

Hemograma.

*Hematocrito: nos indica la capacidad para transportar oxígeno, los valores deben de mantenerse arriba de 27-30% y no deben de caer debajo de 20%.
*Proteínas plasmáticas: en combinación con el hematocrito nos ayuda a evaluar deshidratación. Las proteínas deben de estar arriba de 3.5 mg/dl, ya que proteínas debajo de 2-2.5 mg/dl, pueden llevar a edemas. Muchas drogas preanestésicas o anestésicas se unen reversiblemente a las proteínas plasmáticas y la fracción no unida es la farmacológicamente activa, así en hipoproteinemia hay más droga no unida disponible, por lo tanto se incrementa su efecto anestésico.
*Hemoglobina y eritrocitos: nos indican la capacidad para transportar oxígeno y puede influenciar el porcentaje de oxígeno a administrar al paciente, así como el método de ventilación (espontánea o asistida).
*Leucocitos: nos puede indicar la presencia de estrés o inflamación (infecciosa o no), o leucopenias que incrementen el riesgo de infecciones posquirúrgicas.
*Plaquetas: nos ayuda a evaluar la capacidad hemostática del paciente.

Examen General de Orina

*Gravedad específica: nos ayuda a evaluar deshidratación y habilidad de concentración de orina.
*Proteinuria: indica combinado con otros hallazgos un posible daño renal.
*Bilirrubinas y urobilinógeno (sin hemólisis) valoran en forma indirecta la función hepática.
*Glucosuria: nos pude indicar diabetes miellitus, daño renal (tubular) o terapia de fluidos con glucosa.

Perfiles bioquímicos:

*Renal: determinar nitrógeno ureico sanguíneo y creatinina que en conjunto con la gravedad específica nos indican función renal.
*Hepático: debemos evaluar las diferentes enzimas hepáticas (ALT, ASP, FAS, etc.) para determinar posible daño hepático, que altera la función hepática y por lo tanto el metabolismo de los anestésicos.

Pruebas de coagulación:

*Tiempo de Protombina (TP)
*Tiempo parcial de Tromboplastina (TPT).

Electrocardiografía:

Muchos de los pacientes que requieren de procedimientos anestésicos en ortopedia (sobre todo húmero y escápula). En estos pacientes pueden desarrollarse arritmias cardiacas en las siguientes 48 horas después del trauma, siendo las arritmias más comunes: Despolarizaciones Ventriculares, Taquicardias Ventriculares, Taquicardia Sinusal y Fibrilación Atrial. Además los pacientes críticos tienen mayor riesgo de presentar arritmias cardiacas, que de no ser detectadas a tiempo pueden  poner en peligro la vida del paciente, durante el procedimiento anestésico, de ahí la necesidad de tomar electrocardiogramas a todos estos pacientes.

Evaluación radiográfica:

Los estudios radiográficos de tórax están indicados en todos los pacientes politraumatizados con dificultades respiratorias, ya que es común la presencia de trauma torácico (neumotórax, contusión pulmonar, quilotórax, hemotórax, y hernia diafragmática). Las radiografías abdominales simples o con medio de contraste están indicadas para confirmar o descartar hemorragias internas, así como daño al aparato urinario, el cual es muy frecuente (39%), en trauma de miembros posteriores.

Después de la evaluación preanestésica y el examen físico, el paciente debe ser categorizado de acuerdo al riesgo anestésico que presenta, para así poder determinar las medidas necesarias para reducir los “accidentes” durante la anestesia.

Clasificación según la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA)
Clase I: Paciente sin desorden orgánico, fisiológico, o bioquímico.
Clase II: Paciente con desorden sistémico ligero o moderado causado por la condición que se va a operar o por otros procesos fisiopatológicos (deshidratación ligera, obesidad, fracturas complicadas, diabetes ligera, etc.)
Clase III: Paciente con desorden sistémico severo que no pone en peligro la vida (nefritis compensada, insuficiencia valvular, etc.)
Clase IV: Paciente con desorden sistémico severo que pone en peligro la vida  (ruptura de bazo, obstrucción intestinal, insuficiencia cardiaca o pulmonar, falla renal o hepática avanzada)
Clase V : Paciente moribundo que puede morir probablemente con  o sin cirugía.

Bibliografía

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