HIPERTIROIDISMO FELINO

 

Introducción

        El hipertiroidismo o tirotoxicosis fue reportado por primera vez en 1979 por Peterson , actualmente es el desorden endocrino más común en el gato. El hipertiroidismo es una enfermedad multisistémica resultado de una excesiva producción de hormonas tiroxina (T4) y triyodotironina (T3) por la tiroides, la enfermedad tiende a ser progresiva causando metabolismo aumentado, emaciación, disfunción cardiaca y finalmente la muerte si no es identificado y manejado adecuadamente.

Etiología

        La hiperplasia adenomatosa benigna (adenoma) de uno o más comúnmente ambos lóbulos ocurren en más del 98% de los casos. La causa fundamental del hipertiroidismo no se conoce, por lo cual no hay métodos de prevención. En años recientes se ha trabajado sobre factores medioambientales, de dieta y genéticos buscando tratar de entender la patogénesis de la enfermedad. En un estudio de 100 gatos hipertiroideos y 163 gatos controles al revisar su record médico se encontró que los gatos que prefieren los sabores de pescado, hígado y menudillos de los alimentos comerciales blandos tuvieron mayor riesgo de hipertiroidismo. Otro estudio de 379 gatos hipertiroideos y 351 gatos control se encontró que las razas Siamés e Himalaya tuvieron menor riesgo, los gatos que usaban caja sanitaria tuvieron 3 veces mayor riesgo, los gatos que consumieron alimentos comerciales blandos tuvieron el doble de riesgo, también hubo mayor riesgo de contraer la enfermedad cuando se utilizaron ectoparasiticidas.

En otros estudios se ha encontrado que los gatos hipertiroideos tienen una expresión alterada de la Proteína G, en comparación a los gatos sanos. En los hipertiroideos hay disminución de la expresión de la Proteína G(i) en las glándulas adenomatosas, lo que reduce la inhibición negativa de la cascada del AMPc en las células tiroideas, llevando a un crecimiento autónomo e hipersecreción de tiroxina, lo que aun no se conoce es que factor causa la reducción de la Proteína G(i).  Un estudio reciente postula que las mutaciones en el gen G (s alfa), puede tener papel en la etiopatogénesis de la enfermedad. En otros estudios se ha revisado el papel de los oncogenes y del gen supresor de tumor p53, encontrándose la sobre expresión de los productos de oncogenes C-ras (mitógeno) y bcl (inhibidor de apoptosis) y del gen supresor de tumor p53. por lo que se piensa que en el hipertiroidismo hay mutaciones de oncogenes sobre todo del C-ras , la duda queda si esto inicia el hipertiroidismo o solo es el mediador de algún factor de la dieta o del medio ambiente. Recientemente un grupo de investigadores ha realizado la clonación de receptores de TSH, buscando detectar anticuerpos que estimulen a estos receptores, sin encontrar evidencias de la presencia de algún factor circulante que estimule el crecimiento de la tiroides.

Signos clínicos

 

        El hipertiroidismo ocurre en gatos de edad media a viejos, con rango de edad de 4-22 años (promedio 13 años),aunque hay un reporte en un gato de 8 meses. No hay predisposición de sexo, debido a los efectos multisistémicos del hipertiroidismo, la mayoría de los gatos presentan signos clínicos que reflejan la afección de muchos órganos o sistemas, algunas veces puede predominar la afección en algún aparato, lo que enmascara los daños en otros órganos. En la mayoría de los gatos el hipertiroidismo es lentamente progresivo, por lo que mantienen buen apetito y tienden a ser activos o hiperactivos para su edad, lo que hace que el propietario lo considere sano, hasta que la pérdida de peso ya es muy notoria. Dentro de los signos están la pérdida de peso, el pelo en mala condición, se ven inquietos y frenéticos o incluso agresivos, puede haber signos gastrointestinales como vómito y diarrea, poliuria y polidipsia por la inhabilidad de concentrar orina por el aumento en el flujo sanguíneo renal, también puede haber signos respiratorios como disnea, jadeo e hiperventilación en reposo, se puede encontrar soplos sistólicos, taquicardia, ritmo de galope, arritmias e incluso falla cardiaca congestiva.
Al examen físico se puede detectar agrandamiento de uno o ambos lóbulos en más del 80% de los casos, para palpar la glándula tiroidea agrandada en el cuello del gato, se debe de extender la cabeza inclinada  hacia atrás y utilizando el dedo pulgar y el índice, se deben pasar los dedos gentilmente sobre ambos lados de la tráquea iniciando en el área laringea y moviéndolos ventralmente hacia la entrada del tórax.

        El hipertiroidismo apático (oculto) se desarrolla en el 5% de los gatos, en estos gatos hay depresión y debilidad como signos clínicos dominantes, también se presenta pérdida de peso, pero hay anorexia más que aumento del apetito, también puede haber anormalidades cardiacas, como arritmia y falla cardiaca.

Diagnóstico

        En todo gato sospechoso de hipertiroidismo se debe realizar hemograma, perfil bioquímico y EGO para determinar la presencia de otras enfermedades no relacionadas con el hipertiroidismo, como son la diabetes mellitus, falla renal, insuficiencia cardiaca, insuficiencia hepática, síndrome de mala digestión / mal absorción y neoplasias. Un tercio de los gatos presentan leucograma por estrés (leucocitosis, neutrofilia, eosinopenia y linfopenia), el hematocrito y glóbulos rojos puede estar ligeramente aumentado en la mitad de los gatos, las enzimas hepáticas pueden incrementarse en el 50-75% de los gatos, puede encontrase azotemia en el 20-40% de los casos, un 20% de los gatos presenta hiperglucemia, un 10% presentan hiperfosfatemia, en el EGO la gravedad específica es variable, y si hay poliuria habrá isostenuria.

        Como prueba de valoración tiroidea inicial debe determinarse la concentración plasmática de T4 total, ya que esta prueba es simple y económica y puede dar un diagnóstico correcto en la mayoría de los gatos evaluados. Los gatos eutiroideos con enfermedad no tiroidea pueden tener una disminución de los niveles de T4 total que pueden resultar de anormalidades en la unión de proteínas, en estudios se ha encontrado que en los gatos enfermos por otras enfermedades no tiroideas, las concentraciones de T4 total bajan y estas bajas son inversamente correlacionadas con la mortalidad, en este estudio las concentraciones de T4 libre no fueron afectadas, por lo que se recomienda que en aquellos pacientes que son asintomático o que tienen signos clínicos ligeros, o bien enfermedades concurrentes que afecten la valoración de T4 total,  se determine la T4 libre, ya que únicamente la fracción libre (no unida a proteínas) es disponible para entrar a la célula, por lo que la determinación de la T4 libre nos da una valoración mas consistente del estado tiroideo a nivel tisular. No se recomienda la determinación de T4 libre como primera prueba, ya que algunos gatos eutiroideos viejos tienen concentraciones de T4 libre aumentadas, lo que puede darnos falsos positivos.

Tratamiento

        El tratamiento esta dirigido a controlar la secreción excesiva de hormonas tiroideas. El tratamiento individual de un gato depende de varios factores, como la edad del gato, presencia de enfermedad cardiovascular asociada u otros problemas médicos mayores como insuficiencia renal, la disponibilidad de medicina nuclear o de un cirujano experto, así como la disposición del dueño a aceptar la forma de tratamiento seleccionado. Únicamente el yodo radioactivo y la cirugía remueven y destruyen el tejido tiroideo y adenomatoso, por lo tanto curan el estado de hipertiroidismo. El uso de drogas antitiroideas puede bloquear la síntesis de hormonas tiroideas, sin embargo no destruyen el tejido tiroideo adenomatoso, por lo que al suspender el tratamiento hay recaída al estado hipertiroideo.

Tratamiento médico

 

        Las drogas antitiroideas pueden utilizarse en tres casos:

METIMAZOL (tapazole) es la droga de elección para el tratamiento del hipertiroidismo, el carbimazol es una droga antitiroidea que sé metaboliza a metimazol, con menores efectos secundarios que el metimazol, pero también menos efectivo. Estas drogas bloquean varios puntos de iodinización para sintetizar la T3 y T4. la guía del tratamiento con metimazol es mantener la T3 en niveles bajos o normales bajos, la dosis es de 2.5mg, dos veces al día, funciona mejor que dar 5mg una vez al día. La mayoría de los gatos se vuelven eutiroideos en 1-3 semanas. La dosis pueden ajustarse basadas en la determinación de T4 los gatos deben ser rechecados a intervalos de 2-3 semanas con hemogramas, perfiles bioquímicos, conteo de plaquetas, después de los primeros 3 meses pueden hacerse los chequeos más espaciados. Un 15% de los gatos desarrollan efectos secundarios en los primeros 3 meses de tratamiento, algunos pueden ser ligeros como anorexia, vómito, letargia, cambios de comportamiento, que se resuelven al disminuir la dosis. Pueden darse otros efectos secundarios más severos, aunque menos comunes como hepatopatías, trombocitopenia, agranulocitosis, aquí se recomienda retirar la droga y buscar otras alternativas terapéuticas.

  Metimazol Transdermal: En el mercado en USA existe metimazol en forma de gel  (Custon Veterinary  Pharmacies) para aplicarse en forma cutánea  (transdermal), en la oreja. Se reportaron 13 gatos hipertiroideos tratados con este gel, evaluándose clínicamente y con determinaciones de T4, con aparentes buenos resultados, a dosis de 2.5mg/gato a 10mg/gato. Se realizó por el Dr  Trepanier posteriormente los estudios de biodisponibilidad en 6 gatos tratados con una sola aplicación del gel, encontrándose baja o nula absorción en 4 de 6 gatos evaluados. El Dr Trepanier sospecha que la baja absorción en este estudio puede ser mejorada con la aplicación crónica del gel, dado que la lecitina tiene capacidad de exfoliar el estracto corneo, sobre el tiempo. El actualmente ha realizado otro estudio controlado evaluando la eficacia de metimazol transdermal a dosis de 2.5mg dos veces al día, comparando contra metimazol oral a 2.5mg 2 veces al día, durante 4 semanas. Los resultados de este estudio aún no han sido publicados.

PROPANOLOL (agentes bloqueadores beta adrenérgicos). Este  fármaco no tiene efecto directo sobre la glándula tiroides, pero controla la taquicardia, polipnea, hipertensión e hiperexitabilidad asociada con el hipertiroidismo, se cree que el exceso de hormonas tiroideas incrementa el número de receptores adrenérgicos beta. El propanolol se usa cuando se  requiere un control rápido de los efectos clínicos y puede utilizarse combinado con metimazol o carbimazol o yodo estable. El propanolol esta contraindicado en gatos con preexistente y no controlada falla cardiaca congestiva o asma. La dosis del propanolol es de 2.5mg cada 8 horas, oral, por 3 días, y si la frecuencia cardiaca en reposo no baja de 200/min y la polipnea y excitabilidad no se controlan, se puede incrementar la dosis a 5mg cada 8 horas. Los efectos secundarios son broncoespasmo, disminución del gasto cardiaco, bradiarritmias, hipotensión e hipoglucemia.

IPODATO (medio de contraste colecistográfico oral). Un gran número de medios de contraste colecistográficos orales han demostrado tener efecto en la función tiroidea en humanos, los más potentes son el ipodato de sodio y el ipodato de calcio. Cuando los pacientes son tratados con ipodato hay una rápida disminución de T3 y en menor grado de T4. el ipodato evita la conversión de T4 a T3, en gatos se utiliza la dosis de 15mg/kg 2 veces al día o 50mg/gato 2 veces al día. En un estudio de 12 gatos tratados con ipodato hubo respuesta en 8 gatos con dosis de 100-150mg/gato, sin mostrar efectos secundarios.

CIRUGÍA

 

        La tiroidectomía es un tratamiento efectivo para el hipertiroidismo, pero puede estar asociada con una significante morbilidad y mortalidad. Antes de la cirugía debe alcanzarse el estado eutiroideo con metimazol o carbimazol dándolos 3 semanas antes y dando la última dosis en la mañana del día de la cirugía. Existen técnicas de tiroidectomía unilateral y bilateral con métodos intra capsulares o extracapsulares. Pueden suceder complicaciones como hipoparatiroidismo iatrogénico, síndrome de Horner´s, parálisis laringea e hipotiroidismo. La complicación más seria es la hipocalcemia secundaria al daño a la glándula paratiroides, los signos clínicos se desarrollan 1-3 días después de la cirugía y generalmente hay recuperación de semanas a meses.

YODO RADIOACTIVO
El yodo radioactivo es un tratamiento efectivo y seguro, siendo actualmente en USA el tratamiento de elección para el hipertiroidismo, no requiriéndose retirar la administración de metimazol antes del procedimiento, incluso el retiro del metimazol puede traer un efecto de rebote. El principio básico de este tratamiento es que las células no diferencian entre el yodo radioactivo y el yodo estable, por lo tanto el yodo radioactivo al igual que el estable es concentrado en la tiroides. El radioisótopo más usado es el yodo-131 que tiene una vida media de 8 días. La meta del tratamiento es restaurar el eutiroidismo con una sola dosis sin producir hipotiroidismo. En un estudio de 524 gatos tratados, el 90% fueron eutiroideos a los 3 meses, 5% permanecieron hipertiroideos, pero con un segundo tratamiento, fueron eutiroideos, y el 5% llegaron a ser hipotiroideos requiriendo suplementación con hormonas tiroideas. El principal inconveniente es que se requiere hospitalización en un centro de referencia de 2-3 semanas y la disponibilidad de este tipo de centros.

ABLACIÓN CON ETANOL

 

        La inyección percutánea de la tiroides con etanol para provocar su ablación en gatos se reporto por primera vez por Schaer en el Proc. TNAVC 1999, en ese mismo año en el Proc ACVIM Goldstein y Wells presentan reportes de 4 y 5 gatos respectivamente,  tratados con etanol intratiroideo, la técnica consiste en inyectar etanol al 95% previamente filtrado, con una aguja del calibre número 27 de preferencia con guía ultrasonográfica. La dosis de etanol es cerca de la mitad del volumen estimado del nódulo tiroideo, la mayoría de gatos llegan a ser eutiroideos después de una simple inyección, pero algunos pueden requerir múltiples inyecciones. En un estudio reciente se encontró que las concentraciones de T4 caen dentro de los siguientes 4 días de la aplicación del etanol, siendo el periodo más largo de eutiroidismo 27 semanas, los autores concluyen que la inyección de etanol bilateral aunque puede disminuir los niveles de T4, no es tan efectiva como las terapias médicas o quirúrgicas actuales. Las complicaciones que estos tres autores han encontrado son parálisis laringea, disfonía, síndrome de Horner´s y muerte.

ABLACIÓN CON CALOR

        Debido a que en humanos se ha tenido éxito en la ablación de pequeños tumores con calor con radiofrecuencia, esta técnica se ha empezado a probar en hipertiroidismo. La técnica consiste en introducir una aguja guiada por ultrasonido dentro del nódulo tiroideo y aplicar radiofrecuencia de pulso para provocar necrosis por coagulación . Los resultados demuestran que es un tratamiento efectivo a corto termino, pero no es efectivo como tratamiento permanente.

TERPIA GENETICA ANTITIROIDEA

         Actualmente los Drs  Blackwood y Argyle del grupo de investigación de terapias moleculares de la Universidad de Glasgow, están trabajando en desarrollar una terapia genética que pueda ser utilizada para específicamente liberar citotoxicidad hacia las células tiroideas. Ellos están investigando el uso de promotores de tiroglobulina, para buscar la activación de pro-drogas específicas contra la glándula tiroides felina. Aunque sus estudios están bastante avanzados, aún resta tiempo para que esta tecnología llegue a las clínicas.

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