INSUFICIENCIA PANCREATICA EXOCRINA

EN PERROS Y GATOS

 

        Los problemas de tipo digestivo son uno de los motivos más frecuentes de visita al clínico de pequeñas especies. Dentro de éstos, la diarrea ocupa un lugar muy importante. La diarrea se define como un incremento en la salida de agua fecal con un subsiguiente aumento en la frecuencia de deposiciones así como una menor consistencia de las heces. Para su diagnostico y tratamiento es necesario conocer su caracterización en cuanto a tiempo (aguda o crónica), procedencia anatómica (intestino delgado o intestino grueso), alteración funcional (mala digestión o mala absorción), y su mecanismo fisiopatológico (osmótica, alteración en motilidad, alteración en permeabilidad e hipersecretora).

        La diarrea aguda es más común y se caracteriza por un comienzo abrupto o reciente y es de corta duración , por lo que el médico esta mas habituado con su plan diagnostico y terapéutico. El problema tiende a ser mayor cuando a la clínica llegan pacientes con diarrea crónica (más de 10 días). Ya que para integrar su diagnóstico se requiere de un mayor investigación del paciente, esto incluye una adecuada historia clínica y un examen físico completo, aunado a una serie de exámenes clínicos y de gabinete.

        La diarrea crónica con perdida de peso es uno de los principales signos del síndrome de mala digestión/mala absorción. Este se presenta cuando existen deficiencias de enzimas digestivas, ácidos biliares o fallas en el transporte de nutrientes de la luz intestinal a la corriente sanguínea. Dentro de las posibles causas de mala digestión en el perro esta la Insuficiencia Pancreática Exocrina (IPE).

        El páncreas es una glándula compuesta de tejido exócrino y endocrino que se encuentra en el mesoduodeno cerca del techo abdominal. La mayor parte de la glándula es exócrina y es la responsable de proveer jugo pancreático hacia la luz duodenal. Este jugo contiene abundantes enzimas que degradan proteínas, lípidos y polisacáridos. Dentro de las enzimas antes mencionadas se encuentran la tripsina, quimiotripsina y elastasa que son endopeptidasas que desdoblan enlaces peptídicos; la carboxidasa es una exopeptidasa que fragmenta residuos carboxilo terminal específicos. La secreción de proteínas es diluida y transportada por otra que es rica en bicarbonato para neutralizar el PH ácido del duodeno.

ETIOLOGÍA DE IPE

*ATROFIA ACINAR PANCREÁTICA: La atrofia acinar pancreática es la causa mas común de IPE. En perros la IPE ocurre en cualquier raza y a cualquier edad, pero hay algunas razas más susceptibles como el Pastor Alemán y el Colli, en donde se ha encontrado ser hereditario por un gen recesivo aunque es probable ser por efecto poligenético. La atrofia acinar pancreática se ha demostrado ser el resultado final de una pancreatitis linfocítica atrófica autoinmune, debido a esto la IPE se divide en 2 fases
A) Fase de atrofia acinar pancreática parcial: con pancreatitis linfocítica, con destrucción activa de la estructura acinar e IPE subclínica, esta fase puede durar de meses a años.

*PANCREATITIS CRÓNICA: ésta no se ha encontrado que sea una causa común de IPE en perros a diferencia de gatos y humanos, y no hay informes bien documentados de perros con pancreatitis crónica recurrente o pancreatitis aguda severa que induzcan a los pacientes a presentar IPE.

*CAUSAS HEREDITARIAS, CONGENITAS Y DIVERSAS: ocasionalmente se han reportado perros con signos de IPE y de diabetes mellitus a muy temprana edad, proponiéndose como causa principal la hipoplasia y aplasia pancreática congénita. La IPE también se ha reportado como una complicación de la resección duodenal próximal y colecistoduodenostomía en gatos. Además se ha encontrado predisposición genética en la raza Pastor Alemán al parecer por un gen autosómico recesivo.

FISIOPATOLOGÍA

        La fisiopatología de IPE involucra la deficiencia de alfa-amilasa, enzimas proteolíticas y lipasa cuando más del 85-90% del tejido acinar pancreático se ha perdido, esto resulta en una severa mala absorción de almidón, proteínas y triglicéridos respectivamente, teniendo importantes consecuencias funcionales, como es la disminución en la síntesis proteica por los enterocitos, lo cual puede afectar la función absortiva, el sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado próximal y la mala absorción de vitaminas principalmente cobalamina (vitamina B12).

SIGNOS CLINICOS

        En los pacientes con IPE, los signos clínicos dependerán de la duración y severidad de la enfermedad, sin embargo los perros generalmente presentan pérdida de peso (que en algunos casos puede ser mayor al 40% de su peso), cambios en el apetito, con tendencia a ser voraz, diarrea crónica, heces voluminosas de apariencia grasosa con alimento parcialmente digerido, presencia de almidón (amilorrea), grasa (esteatorrea) y proteína (creatorrea) en heces, coprofagía, vómito ocasional, borborigmos y flatulencias.

        Las lesiones morfológicas en casos de IPE indican que casi todas las células acinares están contraídas y arregladas atípicamente, mientras que los ductos pancreáticos son claramente visibles, además de infiltración de células mononucleares, principalmente células plasmáticas y linfocitos. Sin embargo estudios recientes indican cambios histopatológicos al microscopio electrónico mucho tiempo antes del desarrollo de los signos clínicos o de alteraciones en la pruebas de laboratorio.

DIAGNOSTICO

        Muchas pruebas se han utilizado para sustentar el diagnóstico de IPE como son: el examen de heces al microscopio para evaluar alimento no digerido (esteatorrea, creatorrea y amilorrea), evaluación de la actividad proteolítica fecal utilizando placa radiográfica , gelatina o caseína, prueba de absorción de D-xilosa, prueba de turbidez del plasma y la prueba de digestión con la administración oral de N-benzil-L-tirosil-ácido-P-aminobenzoico (BT-PABA). Todas estas pruebas tienen algunos problemas como es su baja sensibilidad y especificidad o bien restricciones de carácter técnico y poca disponibilidad para la práctica clínica. Actualmente la prueba que se considera más confiable para el diagnóstico de IPE por su alta sensibilidad y especificidad es la Tripsina Sérica Inmunoreactiva (TSI). Esta prueba se fundamenta en el conocimiento de que el tripsinógeno es solamente sintetizado por el páncreas, parte de este zimógeno es liberado al sistema circulatorio y puede ser medido por radioinmunoensayo, proporcionando un buen indicador de la función pancreática exócrina. Para la medición de la TSI se requiere de una sola muestra de suero obtenida después de 6 horas de ayuno. El tripsinógeno  del suero es sumamente estable bajo condiciones normales y las muestras pueden ser enviadas por correo al laboratorio que lo procesara. Los perros con IPE clínica tienen valores de TSI menores de 2.5micr/l, con una sensibilidad de 100%, perros normales tienen valores de mas de 5micr/l, y perros con IPE subclínico tienen valores menores de 5mcr/l. Otra prueba que se ha desarrollado recientemente es determinación de elastasa pancreática fecal, donde se ha reportado que los perros con IPE clínico tienen valores menores de 20micr/g de heces, y que los perros con valores de mas de 20micr/g de heces tienen valor predictivo negativo para IPE de 100%. Se recomienda también la determinación de cobalamina sérica debido a que la absorción de vitamina B12 depende de su conexión con el factor intrínseco pancreático, el cual es bajo en IPE.

TRATAMIENTO DE IPE

        El tratamiento de esta enfermedad se basa en la suplementación de enzimas pancreáticas en cada comida, en el mercado farmacéutico humano se pueden encontrar enzimas en polvo, tabletas y cápsulas con capa entérica, encontrándose mejores resultados con los preparados a base de polvo, una alternativa son los preparados frescos de páncreas bovino o porcino crudo picado. A los pacientes con IPE también se les debe proporcionar una dieta con alta digestibilidad con carbohidratos no complejos y con proteína de alta calidad, anteriormente se recomendaba que fuera baja en grasa, actualmente se postula que esto no ayuda y que puede prevenir la ganancia de peso, además que se reporta que entre mas % de grasa se adicione mayor es la absorción de grasa,  se recomienda  agregar un suplemento de vitaminas y minerales. La secreción pancreática tiene funciones bactericidas, y al estar disminuida o ausente puede conducir al sobrecrecimiento bacteriano en la porción próximal de intestino delgado, por lo que en estos casos el uso de antibióticos estará indicado, para este fin se puede utilizar metronidazol 10mg/kg/12hrs, tilosina10-20mg/kg/12hrs y oxitetraciclinas 10-20mg/kg/12hrs. La IPE es una enfermedad irreversible por lo que el tratamiento basado en la administración de enzimas es de por vida, en general si el propietario acepta la desventaja de un tratamiento de por vida que es caro, el pronóstico para la mayoría de los pacientes es bueno.