LIPIDOSIS HEPATICA FELINA

Introducción:

La lipidosis hepática se puede definir como la acumulación de triglicéridos (grasa) en hepatocitos que finalmente lleva a impedir la función hepática. Es una enfermedad que se caracteriza por un periodo de anorexia que lleva a la acumulación masiva de grasa, colestasis severa y falla hepática con una elevada mortalidad si no es manejada correctamente. Este síndrome fue descrito por Barsanti en 1977, considerándose actualmente en USA como la enfermedad hepática más común de los gatos, con el 50% de los casos. El trastorno principal que lleva a la acumulación de grasa no es conocida, siendo la obesidad preexistente y la anorexia prolongada los factores clave para el desarrollo de la enfermedad. La lipidosis hepática felina se puede clasificar como primaria o ideopática con el 28% de los casos o bien secundaria a otras enfermedades 72% (cáncer, diabetes, pancreatitis, etc.) que provoquen anorexia, lo que obliga al médico no solo a identificar y manejar la lipidosis, sino a diagnosticar y tratar la causa primaria.

Fisiopatología:

Las grasas en tejidos se encuentran como triglicéridos, durante la lipólisis se forma glicerol y ácidos grasos libres que en circulación se unen a albúmina para ser transportados a hígado donde entran a la beta oxidación en mitocondrias para producir Acetil CoA y finalmente ATP, los ácidos grasos también pueden ser esterificados con glicerol para formar triglicéridos y ser enviados a tejidos extrahepáticos por las lipoproteínas de muy baja densidad (LMBD). Basándose en este metabolismo de las grasas se han propuesto varios mecanismos que pueden dar desarrollo a la lipidosis hepática felina:

Incremento de la lipólisis periférica secundaria a una deficiencia absoluta o relativa de insulina, con incremento de glucagón.
Promoción de lipólisis por la lipasa: por glucagón, catecolaminas, glucocorticoides, tiroxina, hormona de crecimiento.
Producción de citocinas por el adipocito durante la lipólisis (interleucina 1, FNT, etc.) los cuales estimulan la leptina u hormona de la delgadez la que afecta a centros de SNC causando una disminución del apetito al disminuir el neuropéptido Y que es un neurotransmisor encargado de estimular el apetito.
Deficiencias de aminoácidos que resultan en la inhabilidad para sintetizar suficientes apolipoprotéinas para movilizar la grasa hepática.
Una disminución en la oxidación de ácidos grasos dentro de la mitocondria por una deficiencia relativa de carnitina, taurina, arginina, colina y vitamina B12, así como de antioxidantes naturales como el glutatión, lo que lleva a un estrés oxidativo. El más importante de estos nutrientes es la carnitina ya que es necesaria para el transporte de los ácidos grasos al hepatocito para su oxidación. La vitamina B12 es necesaria para la formación del S-adenosilmetionina (SAME) el cual es necesario para la síntesis de glutatión , carnitina y creatina.
Una disminución en la salida de lípidos hepática por una inadecuada formación y liberación de lipoproteínas de muy baja densidad (LMBD) ya sea por una síntesis deficiente de apoproteinas o un aumento de ácido orótico.

Signos clínicos:

Los gatos afectados tienden a ser de edad media a viejos, no hay predilección de raza ni de sexo, dos terceras partes de ellos tienen historia de obesidad con varias semanas de anorexia, ya sea por una enfermedad primaria como diabetes, cáncer, enfermedad inflamatoria intestinal, pancreatitis, etc; o bien , por algún factor estresante como cambio de dieta, cambio de ambiente, etc. Los signos clínicos más comunes son: anorexia de varias semanas, letargia, pérdida de peso, vómito intermitente, y conforme la función hepática decae, desarrollan: ictericia, pérdida de masa muscular y en algunos gatos signos de encefalopatía hepática como depresión severa y tialismo. Al examen físico se encuentra hepatomegalia sin dolor, ictericia, deshidratación, pérdida de peso de al menos 25%. Puede además presentarse signos sugestivos de la enfermedad primaria como: poliuria, polidipsia, diarrea etc.

Diagnóstico:

Para integrar un diagnóstico de lipidosis hepática, es de ayuda la patología clínica, las radiografías y el ultrasonido abdominal, así como la punción con aguja delgada; pero el diagnóstico definitivo se realiza con la biopsia hepática. Para el diagnostico se considera que más del 50% de los hepatocitos en un acín tengan acumulación vacuolar de lípidos. La patología clínica es sugestiva de obstrucción biliar con elevaciones de ALP, ALT y ASP con la GGT normal ligeramente aumentada, lo que nos ayuda a diferenciar de colangiohepatitis donde la elevación es severa. También hay hiperbilirrubinemia , bilirrubinuria con elevación de ácidos biliares tanto en ayuno como pospandriales, puede haber hipoalbuminemia con globulinas normales a diferencia de otros problemas inflamatorios como colangiohepatitis. Un 30% de los gatos presenta hipocalemia ( en estos pacientes puede haber signos de debilidad y ventroflexión del cuello). En el hemograma los hallazgos no son específicos y puede encontrarse anemia normocítica normocrómica no regenerativa, a veces poiquilocitosis. Recientemente se evaluó la utilización de leptina como marcador para lipidosis hepática felina sin buenos resultados. Las radiografías sólo aportan el dato de hepatomegalia, el ultrasonido abdominal puede ayudarnos a diferenciar lipidosis hepática de pancreatitis y otras causas de obstrucción, los hallazgos ultrasonográficos de lipidosis incluyen hepatomegalia difusa con una hiperecogenicidad homogénea. La punción con aguja delgada (PAD) puede revelar los cambios vacuolares típicos de lipidosis, pero debe de interpretarse con reserva porque puede no diagnosticar otras enfermedades hepáticas como colangiohepatitis, la ventaja de la PAD es que se puede llevar a cabo con sedación ligera o incluso en algunos pacientes sin ella y no son comunes las complicaciones. El diagnostico definitivo se lleva a cabo con la biopsia hepática, ya que nos permite evaluar tanto la morfología hepatocelular como la arquitectura del lóbulo hepático. Antes de realizar la PAD o la biopsia es recomendable evaluar pruebas de coagulación e incluso manejar vitamina K1 subcutánea a dosis de 1mg/kg 12 horas antes de la biopsia , ya que un gran porcentaje de gatos muestran alteraciones en sus pruebas de coagulación, aún cuando clínicamente no manifiesten coagulopatías. La técnica de obtención de biopsia puede ser por laparotomía (no todos los gatos están en condición), laparoscopia, o por punción percutanéa ya sea a ciegas o de preferencia con guía por ultrasonido.

Tratamiento:

La guía del tratamiento es revertir el catabolismo de grasas y proteínas controlando a la vez los desordenes de líquidos y electrolitos, además de manejar la enfermedad primaria. El punto clave del tratamiento es un manejo nutricional agresivo, ya que se conoce que los gatos que no reciben una terapia nutricional agresiva la mortalidad puede ser tan alta como 90%, en comparación con el 10- 40% de los pacientes con terapia nutricional agresiva. Recordar que los gatos son carnívoros estrictos y que son dependientes de dietas altas en proteína, moderadas en grasa y bajas en carbohidratos, y que los gatos usan las proteínas para mantener sus concentraciones de glucosa sanguínea, aun cuando las fuentes de proteína sean limitadas. Además no pueden manejar adecuadamente dietas altas en carbohidratos por su deficiencia de glucokinasa y fructokinasa hepática, Aunque la dieta ideal para el manejo de lipidosis no es conocida, la mayoría de los autores reportan buenos resultados con dietas altas de proteína, ya que la proteína mejora la movilización de grasa del hepatocito, la proteína debe proveer al menos 20% de las calorías de la dieta, la mayoría de los gatos toleran un nivel de proteínas de 35 a 45%, aquí puede ser de ayuda utilizar dietas húmedas para gatito en crecimiento (tienen características similares a las carcasas de rata, que es la dieta natural de los gatos). Solamente los gatos con encefalopatía confirmada deben de manejarse con dietas con un nivel de proteína de 22%, además de manejar lactulosa 0.67 mg/ml solución dando 0.5-1ml/4.5Kg 3 veces al día, metronidazol 7.5-15mg/kg cada 12 horas o neomicina 20mg/kg oral cada 12 horas.

Debido a que la mayoría de los gatos con lipidosis hepática severa mueren dentro de los primeros días de la terapia el tratamiento debe ser manejado en dos fases:

Fase inicial o de estabilización: en esta fase se deben de corregir y monitorear los desordenes de líquidos y electrolitos y utilizar un soporte nutricional menos invasivo como puede ser la sonda nasoesofágica.
Fase de largo plazo: esta se realiza una vez que el paciente puede soportar la sedación/anestesia para colocarle tubos de alimentación en esófago o en estómago, en esta fase si es necesario se puede realizar la biopsia hepática para tener un diagnóstico definitivo. El elegir si se coloca un tubo de esofagostomía o uno de gastrostomía va a depender del equipo y experiencia que se tenga en cada técnica, siendo mas fácil de colocar los tubos de esofagostomía ya que se requiere menos equipo y se pueden colocar en 5-10 minutos y tiende a haber menos complicaciones. En casos de pancreatitis concurrente se requiere de la colocación del tubo en yeyuno lo cual ya requiere de mayor experiencia y puede haber mas complicaciones. Los gatos deben de ser alimentados con 60-80 Kcal/kg/día iniciando el primer día con el 25% dividido en 4 porciones, el día 2 con el 50%, el día 3 con el 75% y el día 4 con el 100%. Para disminuir costos de hospital y reducir el estrés del gato, el propietario es el que debe alimentar al gato en casa, por lo que se le tiene que capacitar en el manejo del tubo. Para evitar el efecto de aversión al alimento (común en gatos) debe evitarse dar alimento por la boca en los primeros 10 días y luego presentarle un alimento nuevo. Durante la fase de largo plazo debe monitorearse la bioquímica del gato cada 1-2 semanas, la mayoría de los gatos requieren en promedio de 3-6 semanas de terapia nutricional para que sus valores bioquímicos regresen a sus valores normales y recuperen su apetito. El tubo debe removerse una semana después que el gato por si mismo esta comiendo y llenando sus requerimientos calóricos.

Dentro de las terapias adicionales que se pueden manejar en esta fase están: la suplementación con carnitina a 250-500mg/gato/día en su alimento, vitamina K1 subcutánea 0.5-1.5mg/kg a las 0, 12 y 24 horas. Vitaminas del complejo B y antioxidantes como la vitamina E a 100 IU/kg/día en el alimento, vitamina C a 30mg/kg/día y se ha propuesto también la utilización de SAME (fuente de glutatión) a dosis de 20 mg/kg/día , taurina 250-500mg/día. Para reducir el vómito se puede utilizar metoclopramida a 0.2-0.4mg/kg cada 6-8 horas. Se ha propuesto también la utilización del ácido ursodesoxicolico ya que promueve el flujo de bilis a través de la modulación de ácidos biliares e incrementa los peroxisomas hepáticos, la dosis recomendada en gatos es de 50mg/gato/día. El uso de estimulantes del apetito como las benzodiacepinas (midazolam, oxazepam, diazepam) es controversial ya que se ha encontrado que pueden provocar hepatitis fulminante (diazepam) después de usarlos varios días, además de que el gato no alcanza a llenar sus requerimientos calóricos .

Complicaciones:

Estas son más frecuentes en las primeras 72 horas de iniciada la terapia e incluyen problemas asociados al tubo de alimentación (irritación, infección, remoción prematura), inducción de encefalopatía y el síndrome de realimentación por hipofosfatemia, hipomagnesemia e hipocalemia, esto se presenta porque la insulina promueve la toma intracelular de estos electrolitos disminuyendo por lo tanto sus concentraciones sérica, la hipocalemia se manifiesta por debilidad muscular, ventroflexión del cuello, depresión miocárdica e ileo, la hipomagnesemia impide una respuesta al tratamiento de la hipocalemia y la hipofosfatemia se manifiesta con desordenes neuromusculares y hemólisis.

Pronóstico:

Los gatos que presentan lipidosis hepática ideopática que son manejados con una terapia nutricional agresiva tienden a tener un mejor pronóstico que aquellos que tienen otras enfermedades primarias o que no son manejados con terapia nutricional agresiva. Los gatos que sobreviven generalmente no tienen problemas residuales y la recurrencia no es común. Aunque no todos los gatos con lipidosis son obesos es conveniente reducir el peso en los gatos obesos (adicionando carnitina) para reducir el riesgo de lipidosis hepática felina, así como tratar de disminuir los factores de estrés.

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