MANEJO TERAPÉUTICO DEL PACIENTE GASTROENTÉRICO

 

Introducción.

        En México una de las principales causas de visita al médico de pequeñas especies, son las enfermedades gastroentéricas que tienen como signos principales el vómito y/o la diarrea, lo que trae como consecuencia alteraciones metabólicas que rompen con la homeostasis del paciente, y que finalmente provocaran su muerte. Dentro de las principales alteraciones que se presentan, están los desequilibrios de líquidos (deshidratación, hipovolemia y choque), de electrolitos (hipocalemia, hiponatremia, hipomagnesemia, hipofosfatemia, etc.) y del estado ácido base (acidosis y/o alcalosis metabólica). Además de hipoglucemia e hipoproteinemia. La guía del tratamiento en estos pacientes es tratar específicamente la causa de la enfermedad (cuando esto es posible), a la vez que se proporciona un manejo sintomático y de sostén para restaurar la homeostasis del paciente.

Terapia de líquidos:

        La terapia de líquidos y electrolitos es el punto clave del tratamiento del paciente gastroentérico, ya que la deshidratación es la principal causa de muerte en estos pacientes.
Cuando un paciente gastroentérico requiere de la administración de terapia de fluidos, el clínico debe de contestarse 4 preguntas básicas:

A) VIAS DE ADMINISTRACION

*ORAL: Es muy práctica, económica y segura en deshidratación ligera, pero muchos de nuestros pacientes cursan con vómito y no son capaces de retener el suero oral.
*SUBCUTANEA: Es útil en deshidrataciones ligeras, se recomienda solo utilizar soluciones isotónicas y no depositar mas de 10-12 ml/kg por sitio de inyección, no se puede dar una terapia de fluidos continua. En pacientes severamente deshidratados hay vasoconstricción periférica lo que retrasa la absorción del fluido.
*INTRAPERITONEAL: No es muy usada ya que no se puede dar una terapia de fluidos continua, no se pueden dar soluciones hipertónicas  y por el riesgo de perforación visceral y peritonitis.
*INTRAVENOSA: Es la ruta preferida en pequeñas especies, ya que se pueden manejar diferentes soluciones y a diferentes volúmenes dependiendo de la condición del paciente. Se requiere de técnica aséptica para colocar los catéteres.
*INTRAOSEA: Es una vía de mucha utilidad sobre todo en pacientes de tamaño pequeño donde es difícil acceder a las venas  o bien en pacientes en estado crítico con vasoconstricción periférica que requieren un acceso rápido al sistema circulatorio, ya que el lecho vascular del hueso no se colapsa. Se pueden manejar volúmenes de fluidos para choque, además de diversas drogas que normalmente se utilizan por vía endovenosa o incluso transfusiones sanguíneas. Es fácil de realizar la canalización con agujas espinales e incluso con agujas hipodérmicas en fosa trocantérica de fémur, tuberosidad tibial, tubérculo mayor de húmero, etc.

B) CANTIDAD DE FLUIDOS A ADMINISTRAR

        Para determinar la cantidad de fluidos requeridos es necesario primero calcular clínicamente el grado de deshidratación que presenta el paciente.

% Deshidratación       Disminución de               Disminución de humedad                    hundimiento
elasticidad (piel)              de mucosas                                        ocular

Menos de 5%               Ninguna                         Ninguna                                       Ninguno
5—6%                        Ligero                            Ninguna                                      Ninguno
7—8%                        Moderado                      Moderado                                     Ninguno
9—10%                      Severo                            Moderado                                    Moderado
11—12%                     Severo                            Severo                                           Severo
12% >                          choque hipovolémico
15%                             Muerte

 

                         Peso Vivo Kg.  X % Deshidratación   X 1000     =
II) TERAPIA DE MANTENIMIENTO. Aquí damos lo que normalmente debería de consumir el paciente para reponer las perdidas normales de agua (heces, orina, etc.)
40---60 ml/kg./día                                                    =
III)TERAPIA DE PERDIDAS PATOLOGICAS. Aquí administramos lo que se pierde en cada vómito, diarrea, poliuria, etc. (aquí él calculo es subjetivo y a criterio del clínico). =                         Total

 

C) TASA DE ADMINISTRACION

        Va a depender de la condición del animal y en que compartimento corporal este el déficit de fluido y del tipo de fluido a administrar.
*Choque hipovolémico: Se recomienda administrar de 80-90 ml/kg. (Perro) y 40-60 ml/kg. (Gato) en la primera hora (cristaloides).
*Deshidratación severa y  contracción del volumen vascular: Se puede administrar ¼ de la cantidad total en 2 horas y las restantes ¾ partes en las siguientes 22horas.
*Deshidratación ligera-moderada sin contracción del volumen vascular: Se recomienda reemplazar los líquidos en 24 horas o más.

D)TIPO DE FLUIDOS A ADMINISTRAR

NOTA: Las soluciones cristaloides tienen la desventaja que tienden a desviarse rápidamente del espacio vascular al espacio intersticial y luego al espacio intracelular. Ej. La Solución Ringer a los 30 minutos de infundida sólo permanece en el espacio vascular el 25% del volumen. Por lo que en pacientes con severa contracción del volumen vascular, se requieren grandes cantidades de fluido para mantener la perfusión sanguínea a los tejidos con el efecto secundario de edema intersticial.

II) COLOIDES: Son soluciones con moléculas grandes que no escapan fácilmente del espacio vascular, provocando una expansión del volumen vascular al jalar líquidos del espacio intersticial (no del espacio intracelular por el efecto de Gibbs-Donnan). Son de mucha utilidad en pacientes críticos, con severa contracción del volumen vascular, alteraciones en la permeabilidad vascular (aumento del tamaño de los poros) e hipoproteinemia, ya que disminuyen el riesgo de edema intersticial y puede ser de mucha ayuda en pacientes con el Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (peritonitis, parvovirus, pancreatitis, neoplasias, etc.). Los coloides no son sustitutos de los cristaloides, pero reducen hasta en un 40-60% la cantidad requerida de estos.

       Los coloides se pueden clasificar como naturales (plasma) y sintéticos (gelatinas y almidones).
PLASMA: La albúmina es sintetizada en hígado y tiene un peso molecular de 66000 a 69000 daltons. La albúmina provee el 75% de la presión oncótica, ya que cada gramo de albúmina puede retener 18 ml de fluido dentro del espacio vascular. La albúmina tiene una vida promedio de 16 días, actúa además como proteína transportadora (fármacos, hormonas, enzimas, etc.), se une reversiblemente a cationes y aniones (buffer), sirve como aceptador de oxiradicales. El plasma contiene proteínas (fibronéctina, alfa-macroglobulinas, antitrómbina III, antitrípsina y factores de coagulación) que pueden ser importantes en el Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica, en coagulopatías y pancreatitis aguda. La dosis recomendada del plasma es de 20-30 ml/kg. /Día dada en 24 horas o en 2-4horas o bien 6-10 ml /kg/1 hora cada 8 horas. La desventaja es su costo y la poca disponibilidad, así como las reacciones anafilácticas con la administración repetida.

COLOIDES SINTETICOS: Son mezclas de polímeros de glucosa de varios pesos moleculares. Por su peso molecular se clasifican en coloides de alto peso molecular y coloides de bajo peso molecular. Este punto es muy importante debido a que los coloides de alto peso molecular (mas de 69000 daltons) se retienen durante mayor tiempo en el espacio vascular, ejerciendo por lo tanto  mayor tiempo su efecto de expansión del plasma. Los coloides de bajo peso molecular tienen moléculas de menor tamaño (no ejercen mucho tiempo su efecto de expansión del plasma) pero al tener mayor número de partículas su efecto osmótico (capacidad de jalar líquidos al espacio vascular) es mucho mayor que los de alto peso molecular. Los coloides de alto peso molecular son importantes en el Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica, ya que en este síndrome se incrementa en tamaño de los poros endoteliales, escapando tanto la albúmina como los coloides de bajo peso molecular al espacio intersticial, desviando líquidos a este espacio provocando edema intersticial, no sucediendo esto con los coloides de alto peso molecular.

        Los coloides deben de utilizarse con precaución cuando hay falla renal anúrica u oligúrica o falla cardiaca congestiva, ya que una expansión del volumen vascular puede ser detrimental en estos pacientes. Los coloides están contraindicados en coagulopatías severas, ya que reducen la actividad del factor Von Willebrand y del factor VIII.

TASAS DE ADMINISTRACION DE COLOIDES SINTETICOS

 a)Resucitación rápida del volumen Intravascular (perros)
*No en hemorragias en cavidad cerrada, contusión pulmonar, disfunción cardiaca o                               
trauma craneal.
*Sí en choque hipovolémico o por mala distribución
*Dosis: 10-20 ml/kg de Dextrán o Hetastarch tan rápido como sea posible.
Oxipoligelatina 5 ml/kg sobre 15 minutos hasta llegar a 15 ml/kg.

b)Resucitación del volumen intravascular con volúmenes pequeños.
*En perros hipovolémicos con hemorragias en cavidad cerrada, trauma craneal,
contusión pulmonar, así como en todos los gatos hipovolémicos.
*Se utilizan pequeños volúmenes de 5 ml/kg cada 5-10 minutos hasta alcanzar la
expansión de l volumen vascular y mejore la perfusión a tejidos.

c)Tasa de infusión constante.
*Se utiliza el Hetastarch a dosis de 0.8 a 1 ml/kg/hora, ajustando hasta obtener una presión oncótica coloidal arriba de 14 mmHg y una presión arterial media de 80 mmHg.

OXIPOLIGELATINA (HAEMACEL) (Bajo peso molecular)

*Peso promedio 30000 daltons                             *No. promedio 22000-24000 daltons
*Vida promedio 2-4 horas                                    * Retención en plasma(24 horas) 12%
*Presión oncótica coloidal 45-47 mmHg             *Volumen de expansión 200%
*No afecta coagulación, ni proteínas, ni plaquetas.
*Efectos secundarios: Anafilaxis e hipocalcemia *Dosis 5-15 ml/kg sobre 15 minutos.
*Indicación: Resucitación rápida y a corto termino del volumen vascular en choque hipovolémico.

DEXTRAN 40 (REOMACRODEX) (bajo peso molecular)

*Peso promedio  40000 daltons                             *Número promedio 25000 daltons
*Vida promedio 2.5 horas                                     *Retención en plasma (24 horas) 18%
*Presión oncótica coloidal  40 mmHg                  *Volumen de expansión    150%
*Efectos secundarios: Antitrombótico, falla renal, anafilaxis.
*Dosis  10-20 ml/kg
*Indicación: Resucitación rápida y acorto termino del volumen vascular en choque hipovolémico, profilaxis de trombosis.

DEXTRAN 70 (MACRODEX)  (peso molecular medio)

*Peso promedio  70000 daltons                             *Número promedio 25000 daltons
*Vida promedio 2.5 horas                                     * Retención en plasma (24 horas) 29%
*Presión oncótica coloidal   ----                            * Volumen de expansión  138%
*Efectos secundarios: Anafilaxis, antitrombótico. *Dosis  10-20 ml/kg
*Indicación: Resucitación rápida del volumen vascular en choque hipovolémico, traumático o hemorrágico.

HETASTARCH (HAESTERIL) (alto peso molecular)

*Peso promedio 450000 daltons                             *Número promedio  70000 daltons
*Vida promedio 25 horas                                        *Retención en plasma (24 horas) 38%
*Presión oncótica coloidal 30 mmHg                    *Volumen de expansión 137%
*Efectos secundarios: Coagulopatías, anafilaxis, activación de complemento.
*Dosis 10-20 ml/kg
*Revierten daños ala permeabilidad microvascular por oxiradicales.
*Indicación: Resucitación rápida del volumen vascular en todas las formas de choque, para resucitación con volúmenes pequeños y para mantener la presión oncótica coloidal en pacientes con el Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica.

PENTASTARCH  (PENTASPAN) (alto peso molecular)

*Peso promedio 280000 daltons                               *Número promedio  39000 daltons
*Vida promedio 2.5 horas                                        *Retención en plasma (24 horas) 7%
*Presión oncótica coloidal 25 mmHg                      *Volumen de expansión    140%
*Dosis  10-20 ml/kg
*Indicación: Similar a Hetastarch.

III) SOLUCIONES TRANSPORTADORAS DE OXIGENO.

Son preparados por la polimerización de la hemoglobina recombinada humana o bovina, tienen un peso molecular que va desde los 64000 hasta 500000 daltons. La concentración de hemoglobina es de 13gr/dl, es isoosmótica y estable a temperatura ambiente por mas de un año. Estos productos toman y liberan el oxígeno de manera similar a los eritrocitos y pueden ser útiles en hemorragias severas y anemias. Su inconveniente es de disponibilidad y su costo elevado. Reportes recientes indican que en pacientes en sepsis puede incrementarse la mortalidad cuando se utilizan este tipo de soluciones, ya que el hierro que contienen puede entrar a la reacción Haber-Weiss y producir más radicales libres derivados del oxígeno en procesos de isquemia intestinal.

IV) SOLUCIONES DE AMINOACIDOS.

Contienen aminoácidos esenciales y no esenciales (excepto taurina). Son soluciones hipertónicas y están disponibles en concentraciones de 15%, 10%, 8.5%, 4.5%, y 3.5% con osmolaridades que van desde 405 a 1388 mOsm/l. Se puede utilizar el Travasol (Baxter) o el Clintec Nutrition. Se les puede adicionar glucosa como fuente de energía: No se recomienda administrarlos en venas periféricas las soluciones  de mayor concentración de 3.5%, ya que pueden provocar flebitis y lisis de eritrocitos. Para preparar una solución parenteral periférica se puede utilizar 330 ml de solución de aminoácidos (Travasol), agregándole 660 ml de Plasma-lyte 56 con dextrosa al 55 o Normosol M: Cada litro contendrá 3.3% de aminoácidos con glucosa y electrolitos. Se le puede adicionar además vitaminas del complejo B diariamente. El costo aproximado es de 42 dólares el litro y se puede utilizar en perros de talla media a grande. Para perros pequeños y gatos se puede preparar la solución al 1.8%. Agregando 18 ml de la solución de aminoácidos a 82 ml de Plasma-lyte 56 con dextrosa al 5%.       

 

Terapia de Antibióticos:

La mayoría de los casos simples de vómito y diarrea no requieren de tratamiento con antibióticos, sin embargo a los pacientes con gastroenteropatías hemorrágicas, se les debe de administrar antibióticos, debido a que los severos cambios inflamatorios en la mucosa  y la isquemia intestinal, pueden llevar a que la microflora bacteriana normal invada la mucosa intestinal y provoque septicemia. Los antibióticos deben enfocarse a bacterias aeróbicas (E coli) y anaeróbicas (Bacteroides , Clostridium). En los pacientes gastroentéricos hemorrágicos que están ligeramente mal y tienen un número adecuado de leucocitos se pueden administrar amoxacilina a 22mg/kg  , sulfas-trimetropin a 15mg/kg o  cefalosporinas a 22mg/kg cada 8-12 horas. En casos de gastroenteritis hemorrágicas severas con fiebre, leucopenia o leucocitosis con desviación a la izquierda se puede administrar penicilinas o cefalosporinas con aminoglucosidos (siempre y cuando se mantenga un volumen sanguíneo normal) como gentamicina a 2.2mg/kg o amikacina a 10mg/kg cada 8 horas (sin exceder de 5 días) o fluoroquinolonas como el enrofloxacin a 5mg/kg sin exceder de 5 días para no alterar cartílagos.

Antiinflamatorios

 

A)Corticosteroides: Se han utilizado durante mucho tiempo en pacientes gastroentéricos hemorrágicos que presentan choque séptico, aún cuando su efecto en mejorar la sobrevivencia del paciente no se ha establecido. Sus efectos benéficos postulados incluyen: mejoría en la perfusión tisular, disminución en la marginación leucocitaria, reducción en la absorción de toxinas. El esteroide utilizado mas frecuentemente es la dexametasona a  2-4mg/kg endovenoso cada 8 horas ,durante 2-3 dosis.

B)No esteroidales: El AINES mas utilizado es la meglumina de flunixin con propiedades antiinflamatorias, analgésicas, antidiarréicas, antipiréticas, disminuye la producción y secreción de fluido y moco a nivel intestinal, además de que disminuye la absorción de toxinas. La dosis recomendada es de 1mg/kg 1-2 veces sobre todo en caso de Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica y Síndrome de Disfunción Orgánica Múltiple.

Nota: Cuando se manejan esteroides y AINES en pacientes gastroentéricos hemorrágicos se deben de mantener con una terapia de fluidos adecuada y tener en mente los efectos secundarios sobre la mucosa gastrointestinal y sobre la regulación vascular renal.

 

Antiácidos:

        Son utilizados para reducir la complicación de esofagitis por reflujo (común en pacientes con vómito persistente) y reducir el daño que puede producir el ácido clorhídrico sobre la mucosa gástrica (fomentando mas vómito o ulceración), para casos ligeros se pueden utilizar los inhibidores de receptores H2 como la ranitidina  a 2mg/kg cada12 horas o famotidina a 0.5mg/kg cada12-24 horas. En casos de ulceración gástrica se puede utilizar inhibidores de la bomba de protones como el omeprazol a 0.7mg/kg endovenoso cada 24 horas o pantoprazol a 0.5mg/kg cada 24 horas endovenoso.

Antidiarreicos:

        Son de ayuda una vez que el Médico Veterinario por la historia clínica, examen físico y estudios de laboratorio ha determinado el tipo de diarrea de acuerdo a su fisiopatología (osmótica, secretora, alteración en motilidad, alteración en la permeabilidad intestinal) y siempre y cuando el paciente gastroentérico tenga capacidad de retener fármacos por vía oral, el mas utilizado es el subsalicilato de bismuto a 1ml/kg cada 8 horas.

Antieméticos:

        Están indicados, sobretodo con antiácidos, para disminuir la frecuencia de vómito en el paciente gastroentérico. Para elegir un antiemético adecuado se debe conocer la fisiopatología del vómito  para entender cómo actúan los diferentes antieméticos disponibles en el mercado. Dentro de los antieméticos mas utilizados están los fenotiazínicos como la clorpromazina a 1-2mg/kg cada 8 horas (siempre y cuando se tenga un volumen circulatorio normal, ya que producen hipotensión) o la metoclopramida a 0.2-0.5mg/kg cada 6 horas o 1-2 mg/k/día a tasa de infusión comstante|           

Manejo de la hipoproteinemía:

        La hipoproteinemía desarrolla rápidamente en pacientes jóvenes con diarrea severa y daño al intestino delgado, por lo que el reemplazo de proteínas para mantener la presión oncótica es necesario a través de plasma fresco o plasma fresco congelado a dosis de 6-10 ml/kg cada 24 horas. La falta de nutrientes a la mucosa intestinal en conjunto con la disminución del flujo sanguíneo intestinal (isquemia intestinal) , es la principal causa de la traslocación bacteriana y sepsis en pacientes gastroentéricos, ya que se provoca atrofia de la mucosa, baja regulación delos sistemas enzimáticos digestivos, atrofia pancreática y colestasis, con lo que la habilidad intestinal de digerir y absorber nutrientes se disminuye, así también se disminuyen las reservas de antioxidantes. El termino microalimentación enteral es propuesto en 1991 y consiste en liberar pequeñas caintidades de agua y electrolitos y nutrientes (glucosa, aminoácidos y péptidos pequeños) en el tracto gastrointestinal, las soluciones son liberadas a tasa de infusión constante o en bolo cada 1-2 horas con volúmenes menores a 0.25 ml/kg/hora.

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