PANCREATITIS EN PERROS Y GATOS

 

Introducción

        El páncreas es un órgano importante en perros y gatos ya que tiene funciones que mantienen la homeostasis del organismo, cuando éste órgano es afectado en forma aguda, se presentan una serie de eventos que pueden poner en peligro la vida del paciente. La pancreatitis es un desorden gastrointestinal común en perros y gatos, sin embargo se desconoce la verdadera incidencia de esta enfermedad, puesto que muchos gatos y perros tienen una presentación subclínica o ligera y no son presentados al veterinario, en particular los gatos tienen un cuadro clínico tan vago, que hace muy difícil su diagnóstico. Los pacientes que son presentados al veterinario son aquellos casos más severos o  crónicos, por otra parte aunque se han dado avances en el estudio de la pancreatitis en perros y gatos aun su identificación sigue siendo un reto en muchos pacientes.

CLASIFICACIÓN

        La pancreatitis puede clasificarse como: aguda  o crónica. La pancreatitis aguda es una condición inflamatoria de corto tiempo que es completamente reversible después de que la causa incitante se ha controlado, esta parece ser la forma más común en los perros. La pancreatitis crónica se asocia con una inflamación crónica subclínica, progresiva y esta relacionada con cambios histopatológicos irreversibles, generalmente fibrosis, se menciona que esta es la forma más común en los gatos, aunque la pancreatitis aguda esta emergiendo como una enfermedad importante en esta especie. Ambas formas pueden ser ligeras o severas, siendo los casos crónicos mas ligeros y los agudos mas severos. La pancreatitis ligera se asocia con pocos efectos sistémicos, mínima necrosis y baja mortalidad. , a diferencia de la pancreatitis severa la cual se caracteriza por extensa necrosis pancreática, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica , falla orgánica múltiple y mal pronóstico.

CAUSAS

        La etiología en la mayoría de los casos de pancreatitis es desconocida, sin embargo hay varios factores de riesgo para el desarrollo de la inflamación acinar, entre los que podemos mencionar.
*Obesidad: Asociada con lipemia (dietas altas en grasa) ha llevado a especular que trastornos en el metabolismo de los lípidos pueden ser causa de pancreatitis.
*Fenómeno de isquemia-reperfusión: se ha demostrado que causa pancreatitis a nivel experimental y puede ser la causa de la pancreatitis vista en perros con el síndrome de vólvulo y dilatación gástrica.
*Un trauma directo (atropellamiento, caídas) en el abdomen craneal puede desencadenar la cascada de eventos que causan isquemia, necrosis y autodigestión, culminando en pancreatitis, esto se ha visto mas en el gato.
*Drogas: Varias drogas  se han asociado con pancreatitis en humanos y en perros, incluyendo: alcohol, azathioprina, estrógenos, glucocorticoides, tetraciclinas, clorotiazidas, y  6-mercatopurina. No hay reportes similares en gatos
*Enfermedades infecciosas: En gatos se han relacionado con pancreatitis: toxoplasma gondii, herpes virus, PIF.
*Hipercalcemia: En perros con hiperparatiroidismo o con administración exógena de calcio, pero la significancia de hipercalcemia como causa de pancreatitis es poco clara.
*Factores hereditarios: se ha asociado por la alta prevalencia de pancreatitis en Schnauzer miniatura
*Mecanismos inmunomediados: Se han postulado como causa de pancreatitis, ya que se ha asociado con vasculitis, aunque algunos autores mencionan que estos son factores perpetuantes, mas que iniciadores del proceso de inflamación del páncreas.
*Hipovolemia: con sus mecanismos neurohumorales compensatorios (catecolaminas, renina) se provoca vasoconstricción e isquemia pancreática con producción de radicales.
*Enfermedades concurrentes: se ha asociado a hiperadrenocorticismo, insuficiencia renal, diabetes mellitus.

FISIPATOLOGÍA

        El factor determinante en la presentación de pancreatitis es cuando las enzimas pancreáticas son activadas dentro del páncreas, lo cual ocurre cuando los mecanismos protectores endógenos que normalmente mantienen la estabilidad pancreática son sobrepasados (inhibidor de la secreción de tripsina pancreática, inhibidor de proteinaza alfa1 y alfa2 macroglobulinas) llevando a la autodigestión del páncreas por las enzimas activadas. Los sitios de activación intra pancreática de las enzimas son: Intersticial (conducto sistémico e intersticio) o Intracelular (acín celular). En la activación intersticial hay reflujo entérico que introduce enterocinasa, tripsina, sales biliares, y lecitina (fosfatidilcolina) en el sistema de ductos pancreáticos. La enterocinasa cataliza la conversión de tripsinógeno a tripsina con la subsiguiente activación de las demás enzimas, el resultado es la destrucción masiva del tejido acinar pancreático y pancreatitis hemorrágica. En la activación intracelular la acetilcolina y colecistoquinina son los principales mediadores fisiológicos de la secreción de enzimas pancreáticas, ellas inician la fusión de gránulos de zimógeno con la membrana celular acinar apical vía un segundo mensajero (inositol 1,4,5 trifosfato  diactilglicerol). Cuando hay una hiperestimulación con dosis suprafarmacológicas con análogos de colecistoquinina (cerulina), se sabe que la enzima lisosomal catapsina B es la que activa el tripsinógeno y precipita la pancreatitis.

       En 1896 Chiari especuló que la autodigestión pancreática ocurre en casos de pancreatitis, datos recientes sugieren que respuesta del páncreas exócrino a varios estímulos nocivos es disminuyendo la secreción de enzimas pancreáticas, lo cual es seguido por la formación de vacuolas citoplasmáticas en las células acinares. Estudios bioquímicos han demostrado que estas vacuolas son producto de unión de enzimas digestivas y enzimas lisosomales, las cuales son normalmente secretadas. La disminución en el PH y la presencia de enzimas lisosomales tales como catepsina B como se mencionó anteriormente llevan a la activación intra pancreática de tripsinógeno, el cual activa a las otras proenzimas causando efectos locales y sistémicos ya mencionados. Sin importar la causa incitante, las enzimas pancréticas  activas (tripsina, fosfolipasa, colagenasa, elastasa) y mediadores inflamatorios (calikreinas, kininas  radicales libres, factores de complemento y tromboplastinas), son liberados dentro del tejido pancreático y vasos sanguíneos. El factor XII (Hageman) y tripsina son en gran parte responsables de la activación de la cascada del complemento, kininas y coagulación. Cuando los mecanismos de defensa son sobrepasados (Alfa-antitripsina y Alfa 2 macroglobulinas) hay un incremento de la permeabilidad capilar pancreática, lo cual ocasiona pérdida de fluidos en páncreas y abdomen, baja del fluido sanguíneo al páncreas y un aumento de la concentración local de enzimas proteolíticas y mediadores inflamatorios. Un gran número de leucocitos migran hacia el páncreas inflamado y sirven como fuente continua de radicales libres, mediadores inflamatorios y enzimas. Este circulo vicioso autoperpetuante puede llevar a trombosis de vasos sanguíneos de páncreas y necrosis pancreática. También se presentan algunas complicaciones sistémicas como: impedimento de la función cardiovascular (choque hipovolémico, daño al miocardio) CID, daño tubular y glomerular, hipocalcemia, lipemia, diabetes mellitus e hipoproteinemia.   

PRESENTACIÓN CLÍNICA

        Generalmente los signos clínicos en perros con pancreatitis dependen de la severidad de la enfermedad, los casos ligeros pueden ser subclínicos, sobretodo en gatos. En casos severos de pancreatitis en un estudio de 70 perros se reportaron los siguientes signos: anorexia 91%, vómito 90%, debilidad 79%, dolor abdominal 58%, deshidratación 46%, diarrea 33%. En casos muy severos puede presentarse fiebre y choque. Los gatos con pancreatitis severa pueden presentar signos clínicos menos específicos que los perros. Hill et al reporta en un  estudio  de gatos con pancreatitis severa encontró los siguientes signos: letargia 100%, anorexia 97%, deshidratación 92%, hipotermia 68%, vómito 35%, dolor abdominal 25%, masa abdominal palpable 23%, disnea 20%, ataxia 15% y diarrea 15%. Otros signos sistémicos que pueden presentarse en pancreatitis severa son vasodilatación por hipotensión , lo cual puede causar insuficiencia renal aguda, edema pulmonar con insuficiencia respiratoria, CID y en algunos casos falla multiorgánica, incluso con signos neurológicos como desorientación a esto se ha llamado encefalopatía pancreática.

DIAGNOSTICO

        El diagnostico definitivo de pancreatitis en perros y gatos requiere de datos objetivos y cuantificables, debido a que los signos clínicos y la historia clínica son de soporte para el diagnostico, pero no son específicos , lo cual nos hace difícil llegar a un diagnóstico, sobretodo en gatos, donde se puede decir que es casi un diagnóstico por exclusión, debido a que no hay a la fecha una prueba que sea totalmente confiable para el diagnóstico de pancreatitis. Para el diagnóstico debemos de tener en cuenta que esta enfermedad es mas común en edad media a viejos y es mas común en mascotas obesas. El siguiente punto es realizar estudios de laboratorio, dentro de los que se pueden incluir:

Hemograma: Puede haber evidencias de deshidratación, aumento del hematocrito y proteínas totales, anemia no regenerativa (gatos) y en ocasiones leucocitosis por neutrofilia con desviación a la izquierda y trombocitopenia.

Perfil bioquímico: se puede encontrar azotemia, aumento de enzimas hepáticas (AST, ALT, FAS), hiperbilirrubinemia, hiperglucemia, e hipercolesteronemia, también se llega a encontrar hipertrigliceridemia.

Electrolitos: Generalmente reflejan la pérdida por el tracto alimenticio a través del vómito y diarrea. La hipocalemia e hipocloremia es relativamente común, en algunas ocasiones hay hiperfosfatemia cuando hay azotemia.

Uroanalisis: Comúnmente se encuentra una habilidad adecuada para concentrar. A veces se puede encontrar evidencias de infección de tracto urinario por bacterias (hematuria, bacteriuria, piuria).

Pruebas de coagulación: Muchos pacientes presentan prolongación de los tiempos de Protrombina y tiempo parcial de tromboplastina, trombocitopenia, hipofibrinogenia, aumento en los productos de degradación de la fibrina y baja actividad de antitrombina III. Es importante considerar que la CID es una complicación potencial de la pancreatitis necrotizante.

Calcio sanguíneo: en algunos pacientes con pancreatitis es común encontrar hipocalcemia ligera o moderada sin tetania, que puede estar asociada a hipoalbuminemia o al deposito de calcio en los tejidos peripancreaticos.

Estudio radiográfico: Cuando se realiza una valoración radiográfica de un paciente para confirmar pancreatitis se puede encontrar aumento de la densidad y pérdida del detalle en abdomen craneal derecho desplazamiento del estómago a la izquierda, transposición del duodeno dorsal y lateral con desplazamiento caudal del colón transverso. Sin embargo estos hallazgos son subjetivos y no se puede obtener un diagnóstico definitivo por esta vía.

Ultrasonografia: Se pueden encontrar masas no homogéneas, pérdida de ecodensidad y areas hiper/hipoecoicas en región de duodeno próximal. El páncreas puede parecer hipoecoico cuando hay necrosis pancreática y se observa una imagen hipercoica en casos donde se ha desarrollado fibrosis pancreática. En general se puede decir que esta es una prueba altamente específica para el diagnóstico de pancreatitis en perros (68% de especificidad). Es importante mencionar que la actividad de lipasa amilasa en suero no son específicos para el diagnóstico de alteración en la función pancreática exócrina de perros y especialmente en gatos ; debido a que existen sitios extrapancreaticos donde se producen estas dos enzimas. Sin embargo se pueden considerar como marcadores de daño pancreático.
Recientemente se han desarrollado pruebas que permiten confirmar el diagnóstico de pancreatitis, algunas de ellas son más  recomendadas porque han demostrado ser de utilidad clínica.

Biopsia: Una biopsia de páncreas es el último recurso diagnóstico para pancreatitis. Estas biopsias pueden ser tomadas durante laparoscopia o laparotomía exploratoria. Se puede decir que la presencia de pancreatitis es diagnosticada fácilmente para la apariencia externa del páncreas en muchos casos, no obstante la ausencia de pancreatitis es difícil de probar. Es importante mencionar que la toma de biopsia pancreática en sí no es asociada con muchas complicaciones sin embargo muchos pacientes presentan alto riesgo diagnóstico.
Tripsina sérica inmunoreactiva (TLI) La tripsina inmunoreactiva ha probado ser especifica para valorar la función pancreática exocrina en perros y gatos.
En esta prueba se utilizan anticuerpos desarrollados contra tripsina purificada. Con una muestra de suero se detecta tripsinógeno y tripsina circulante por radioinmunoensayo  ya que tienen la misma estructura química. Los valores normales en perros son de 5-35 mg/litro y en gatos 17-49 mg/litro. Esta prueba se basa en la premisa que en el páncreas normal se escapa una pequeña cantidad de tripsinógeno en el espacio vascular, en el caso de pancreatitis la permeabilidad capilar es aumentada y gran cantidad de enzimas no activadas escapan a la circulación sanguínea, aunque alguna cantidad de tripsina es unida inmediatamente a los inhibidores de proteasas presentes en el suero; los niveles de TLI aumentan significativamente en el suero. Esta situación es mucho más específica en gatos. Por último cabe mencionar que la prueba es especie específica.
Lipasa pancreática inmunoreactiva (PLI) Esta es una prueba que recientemente se ha desarrollado para valorar la lipasa pancreática canina y felina. La concentración de PLI fue significativamente disminuida en un grupo de perros con insuficiencia pancreática exócrina, lo cual demostró que PLI es específica para valorar la función pancreática exócrina. En otro estudio con perros con pancreatitis confirmada por biopsia, los valores de PLI fueron elevados, lo cual da idea de que esta prueba es específica hasta en un 80% para el diagnóstico de pancreatitis canina y felina, esto basado en estudios preliminares, sin embargo los resultados hasta ahora obtenidos son alentadores.

TRATAMIENTO

 El manejo de pacientes con pancreatitis aguda incluye:

 En cuanto a la reducción de las secreciones pancreáticas, esto se lleva a cabo mejor por restricción del alimento y agua, sin embargo esto se debe hacer únicamente en pacientes con vómito significativo y por un periodo de tiempo corto. Se ha visto que el ayuno tiene poca influencia en la resolución de pancreatitis severa. Es importante mencionar que no hay impresiones clínicas que sustenten que la nutrición enteral exacerbe el curso  de pancreatitis, recientemente se ha visto que gatos y algunos perros respondieron mejor cuando se les proporcionó soporte nutricional.
Hay algunos reportes donde se utilizo somatostatina y sus análogos para inhibir la secreción pancreática se menciona que redujo las complicaciones y mejoró el tiempo de sobrevida en humanos, sin embargo estudios clínicos en pancreatitis espontánea en humanos reportan fallas en la reducción de los efectos. Por otro lado se menciona que la radiación gamma del páncreas es un método efectivo aunque impráctico para reducir las secreciones y la severidad de pancreatitis experimental.
La administración de inhibidores con acción selectiva hacia las enzimas digestivas pancreáticas, ha demostrado ser promisorio en estudios experimentales, pero su valor se deberá confirmar en pruebas clínicas.
Muchos pacientes requieren una terapia agresiva de líquidos por varios días para tratar la deshidratación severa y reponer la pérdida de fluidos y electrolitos por el vómito y la diarrea, el mantener una hidratación adecuada evita isquemia pancreática y ayuda a mitigar la cascada de eventos. La utilización de coloides puede ayudar a promover el flujo sanguíneo pancreático y mantener la presión osmótica intravascular. Algunos pacientes pueden presentar hipocalemia durante la terapia por lo que se debe agregar cloruro de potasio a los fluidos intravenoso.
La administración de antibióticos se deberá considerar cuando el paciente presente fiebre o cuando hay cambios en el hemograma (leucopenia, leucocitosis), los antibióticos que se recomiendan son: sulfas-trimetoprin, enrofloxacina, cefalexina, ampicilina, ya que estos penetran bien el páncreas canino, sin embargo se podría decir que al contrario de los humanos, los perros y gatos con pancreatitis rara vez tienen complicaciones infecciosas y la terapia con antibióticos puede no ser requerida.
Si se sospecha de dolor la terapia con analgésicos (fentanyl, butorfanol) por rango constante de infusión o inyección repetida vía SC, IM, IV, o parche dérmico se deberá considerar para proveer alivio al dolor. Se recomienda que especialmente todos los gatos con pancreatitis sean tratados con analgésicos.
Los pacientes que llegan a presentar hiperglicemia se ha visto que es ligera o transitoria, pero en algunos casos una diabetes franca se puede desarrollar y puede requerir tratamiento con insulina.
Estudios recientes indican que en pancreatitis severa hay un marcado consumo de inhibidores de proteasas en el plasma. La saturación de alfa-macroglobulinas es rápida seguido por CID aguda, choque y muerte, por lo que la transfusión de sangre fresca o plasma para reemplazar alfa-macroglobulinas puede ser una medida de vida o muerte en estas circunstancias. La albúmina es benéfica en pancreatitis debido a sus propiedades oncóticas que no únicamente mantienen el volumen sanguíneo y previenen isquemia pancreática sino que también limita la formación de edema pancreático.    
En algunos pacientes felinos la administración de dopamina en un rango constante de infusión a 5 mg / kg / min ha mostrado ser de ayuda para prevenir la exacerbación de pancreatitis hemorrágica severa; esto probablemente por prevenir el aumento en la permeabilidad vascular que promueve el edema pancreático.
El uso de corticosteroides en pancreatitis aguda se ha recomendado debido a que estabiliza membranas lisosomales, reduce la inflamación y mejora las condiciones del choque, aunque en estudios experimentales no se ha demostrado que sean de valor; se recomienda utilizarlos por periodo de tiempo corto básicamente en pacientes en choque asociado con pancreatitis fulminante. Cuando se administran por largos periodos de tiempo se puede impedir la remoción de las proteasas unidas a las alfa-macroglobulinas en el plasma por el sistema de macrófagos y monocitos con la consiguiente complicación debido a la circulación de enzimas activas libres.
En estudios recientes en perros con pancreatitis se administro selenio (0.3 mg / kg de selenito de sodio por infusión IV) y tuvo un efecto benéfico por su acción antioxidante.
Los hallazgos recientes acerca de la importancia de las citoquininas en la progresión de pancreatitis y el desarrollo de complicaciones ha llevado a realizar estudios en donde se utilizaron inhibidores de estas citoquininas, sobre todo del factor activador de plaquetas en donde los resultados han sido prometedores, además también se ha reportado una disminución en la mortalidad de pacientes humanos con pancreatitis. Sin embargo se requieren estudios futuros en este campo para confirmar estos datos.
En algunos pacientes en los cuales la pancreatitis es confirmada por laparotomía exploratoria la remoción de liquido tanto como sea posible por lavado abdominal es recomendable. En algunos casos la pancreatitis puede ser localizada en algún lóbulo de la glándula y la resección quirúrgica del área afectada puede ayudar a una recuperación completa.
Cabe mencionar que algunos gatos con pancreatitis crónica en donde no hay signos claros de enfermedad se puede considerar la administración de enzimas pancreáticas como un periodo de prueba, esto ayuda a disminuir la molestia o el dolor abdominal.

PRONOSTICO

         El pronóstico en los pacientes con pancreatitis esta relacionado a la severidad de la enfermedad, extensión de necrosis pancreática, presencia de complicaciones pancreáticas y sistémicas, duración de la enfermedad y concurrencia de otras enfermedades.