PRINCIPIOS DEL MANEJO DE CÁNCER

Para tratar el cáncer primero hay que diagnosticarlo, esto en algunos pacientes es muy fácil, ya que se presentan como masas evidentes en su cuerpo, lo cual nos permite realizar punciones con aguja delgada o biopsias para su diagnóstico definitivo. Desafortunadamente, hay pacientes con cáncer que no presentan masas evidentes. El Médico Veterinario debe tener una metodología diagnostica (ECOP) que le permita llegar al diagnostico de cáncer aún cuando no halla masas evidentes. El clínico debe tener en mente que los problemas de cáncer se presentan principalmente en pacientes geriátricos debido a que hay una relación entre edad y cáncer, y que a veces si no hay masas evidentes pueden presentarse otros signos relacionados a la neoplasia como fiebre, pérdida de peso, alteraciones en la glucosa, que nos pueden hacer sospechar de cáncer.

PUNTOS CLAVE EN EL DIAGNOSTICO DE CÁNCER

Seguir una metodología diagnostica (ECOP)
Puncionar todas las masas
Pérdida de peso: pensar en cáncer, hígado y riñon
Interpretar resultados con el cuadro clínico
Si hay dudas repetir el estudio
Coordinarse con el patólogo (el ve tejidos no pacientes)
Sí los datos clínicos “no cuadran” pensar en cáncer
Identificar: TNM (Tumor, Nódulo, Metastasis)

SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS

Son síndromes sistémicos ocasionados por los efectos remotos del tumor o su metastasis. Estos síndromes causan morbilidad y mortalidad, complican la terapia de cáncer y pueden servir como marcadores de enfermedad neoplásica tanto en el diagnostico inicial como en casos de recurrencia del cáncer.

Producción de péptidos
Anormalidades hematológicas
Desórdenes neurológicos
Disfunción renal
Síndrome de hiperviscosidad
Caquexia paraneoplásica
Misceláeos

Modalidades de tratamiento de cáncer

Cirugía
Quimioterapia
Radioterapia
Imunoterapia
Hipertermia
Criocirugía
Fototerapia
Termoquimioterapia

En Medicina Veterinaria, los tratamientos más utilizados y que mejores resultados ofrecen son la cirugía, quimioterapia y radioterapia (no disponible en México). Para poder elegir el tipo de terapia o su combinación es necesario entender el comportamiento biológico del tumor, ya que en tumores localizados es más adecuada la cirugía y en tumores sistémicos o que calausan metástasis es mejor la quimioterapia.

En la quimioterapia ideal el objetivo es matar o suprimir el crecimiento de células cancerosas sin matar células normales. La mayoría de los fármacos para cáncer interactúan con sustratos o enzimas relacionadas al DNA, por lo tanto, afectan a células que están proliferando activamente como a las cancerosas, pero también a las células sanguíneas, epiteliales, gastrointestinales, etc. Por eso siempre deberá buscarse un equilibrio entre tratar de matar la mayor cantidad de células cancerosas sin afectar tóxicamente a las células normales y sin fomentar la resistencia de las células cancerosas.

Citocinética del tumor.

Índice mitótico: es el % de células en mitosis.
Fracción de crecimiento: es la proporción de células
Tiempo de duplicación: es el tiempo que le lleva al tumor

Los tumores sólidos tienen bajo índice mitótico y baja fracción de crecimiento con un alto tiempo de duplicación por lo que no son muy sensibles a la quimioterapia por lo tanto en este tipo de tumores es mejor la cirugía.
Los tumores hemolinfáticos tienen alto índice mitótico y alta fracción de crecimiento con bajo tiempo de duplicación, lo que los hace más susceptibles a la quimioterapia.

Crecimiento de Gompertzian

Al inicio del crecimiento del tumor, éste tiene un alto índice mitótico, alta fracción de crecimiento y bajo tiempo de duplicación pero cuando el tumor ya es grande tiene un bajo índice mitótico, baja fracción de crecimiento y un alto tiempo de duplicación. Esto explica porqué los tumores grandes no son responsivos a la quimioterapia, pero cuando se realiza la citorreducción quirúrgica el tumor es más sensible a la quimioterapia.

Clasificación de fármacos anticáncer.

No específicas de ciclo: reposo/proliferando. Mostaza nitrogenada, ciclofosfamida a dosis alta.
Específicas de ciclo: reposo/ciclando. Ciclofosfamida, doxorrubicina.
Específicas de fase: efecto en alguna fase del ciclo ya sea S o M. Metrotexate, Vincristina.

Para poder administrar un fármaco para cáncer, es necesario conocer la sensibilidad del tumor a la quimioterapia.

Muy sensibles: se espera una cura o remisión larga.

TVT, linfosarcoma.

Moderadamente sensibles: además de la quimioterapia requieren de cirugía o radioterapia.

Osteosarcoma

Poco sensibles: hay progresión del tumor a pesar de la quimioterapia.

La mayoría de los tumores

Resistencia a la quimioterapia.

Cuando manejas quimioterapia es necesario considerar que las células cancerosas pueden hacerse resistentes a los fármacos y que esta resistencia puede ser cruzada a otros fármacos. Los factores que la fomentan son:

Toxicidad a células normales
Glicoproteína P
Vías metabólicas alternos
Disminución de la fracción de crecimiento después de la quimioterapia
Entrada a “santuarios”
Tiempo entre aplicacones
Admiistración previa de esteroides

Decisión de administrar quimioterapia.

Tener el diagnóstico confirmado por citología y/o histopatología.
Determinar TNM (tumor, nódulos, metástasis).
Que el tumor sea sensible al fármaco.
Medir y monitorear al tumor.
Poder monitorear y manejar las complicaciones.
Tener la cooperación del propietario.

Efectos secundarios de la quimioterapia.

Mielosupresió/Infección

Neutrófilos: Mas de 1500 está protegido
De 1000 a 1500 monitorear para fiebre o anorexia
De 500 a 1000 manejar antibióticos preventivo Menos de 500 hospitalizar y administrar antibióticos endovenosos

Toxicidad gastrointestinal: es común la anorexia, el vómito y la diarrea.

Alto potencial: cisplatinum, dacarbacina, nitrosoureas, y ciclofosfamida a altas dosis.
Moderado potencial: carboplatinum, doxorrubicina, metoxantrona y vincristina.
Colitis hemorrágica: doxorrubicia.
Manejo: metoclopramida, butorfanol, ondansentrón y de ser necesario terapia de fluidos.

Flebitis/Necrosis local.

Alto potencial: vincristina, doxorrubicina, dactinomicina.
Moderado potencial: 5-fluorouracil, bleomicina, cisplatinum, dacarbacina.
Manejo: Vincristina poner hialuronidasa a 150 unidades y fomentos calietes.
Doxorrubicina: aplicar hielo y Domoso local.

Aparato urinario.

Falla renal: cisplatinum, se recomienda admiistrar Solución Salina Fisiológica durate tres horas antes y una hora después de la admiistración.
Cistitis hemorrágica:ciclofosfamida, se recomienda administrar estaroides al mismo tiempo de la ciclofosfamida.

Toxicidad carcíaca.

Caridiomiopatía: doxorrubicina con dosis acumulada de 240mg/m2, aquí se recomienda tener cuidado con razas predispuestas (Doberman, Rottweiller, Boxer) y tomar placa radiográfica de tórax y electrocardiograma.

Tipos de fármacos pasa quimioterapia.

Agentes alquilantes: ciclofosfamida, metfalan, cloranbucil, nitrosoureas, dacarbazina.
Inhibidores mitóticos: vincristina, vinblastina.
Antibióticos antitumor: doxorrubicina, arabinósido de citosina, 5-fluorouracil, hidroxiurea.
Fármacos platinum: cisplatinum, carboplatinum.
Fármacos miscelaneos: L-asparginasa, piroxicam,corticosteroides, AINES.

Soporte nutricional.

La caquexia paraneoplásica es común en el paciente con cáncer. Las células neoplásicas tienen u requeriemto obligado de glucosa, ya que tienen incapacidad de oxidación de las grasa a glucólisis aerobia, las células neoplásicas utilizan el ciclo de Cori el cual resintetiza glucosa a lactato. Un mediador importante de la caquexia es la liberación de citocinas por el cáncer. Se recomienda una dieta palatable, altamente digestible, densa en grasa 40-45% de calorías y baja en carbohidratos, con suplemetación de antioxidantes y ácidos grasos.